Por los Dres. Verónica Miksztowicz y Diego Lucero | Consejo de Aterosclerosis y Trombosis
An increased high-density lipoprotein cholesterol/apolipoprotein A-I ratio is associated with increased cardiovascular and all-cause mortality
Sung KC, et al.
Heart. 2015 Apr;101(7):553-8. doi: 10.1136/heartjnl-2014-306784
Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) constituyen una familia heterogénea de partículas que difieren en tamaño, composición y forma, y que poseen diferentes funciones relacionadas con la anti-aterogénesis (1). Los niveles de colesterol-HDL claramente se asocian de manera inversa con el riesgo de enfermedad cardiovascular. Sin embargo, en los últimos años algunas evidencias desafiaron este concepto (2, 3), planteándose entonces la necesidad de un análisis de HDL más profundo con el fin de evaluar su rol anti-aterogénico.
Varios investigadores sugieren que la evaluación del tamaño de HDL, así también como su perfil de sub-fracciones serían importantes herramientas para evaluar el poder atero-protector de HDL. Para este tipo de evaluaciones, en muchos trabajos de investigación, usualmente se utiliza electroforesis bidimensional o resonancia magnética nuclear. Sin embargo, estas técnicas no se encuentran disponibles para su utilización en la práctica diaria del laboratorio clínico. En este sentido el índice colesterol-HDL/apolipoproteína A-I (HDL-C/apoA-I) podría ser un subrogante accesible del tamaño promedio de las partículas de HDL (4).
Sung K y colaboradores, en un estudio longitudinal donde se estudiaron 278.528 individuos de origen asiático, analizaron la asociación entre los niveles de colesterol-HDL, apoA-I y el índice HDL-C/apoA-I y la mortalidad por enfermedad cardiovascular y cáncer y mortalidad por cualquier causa (5). Llamativamente, los autores no encontraron asociación alguna entre los niveles de colesterol-HDL y la mortalidad por las causas evaluadas; sin embargo, hallaron una asociación negativa entre los niveles de apoA-I y la mortalidad por cáncer. El hallazgo más importante de este trabajo es la asociación positiva entre el aumento del índice HDL-C/apoA-I y el riesgo de mortalidad por enfermedad cardiovascular y cáncer y el riesgo de mortalidad por cualquier causa (5). Los autores sugieren que las partículas de HDL enriquecidas en colesterol y pobres en apoA-I poseerían menor capacidad protectora.
Estos resultados se encuentran en concordancia con los reportados por Qi Y y colaboradores, que analizando el índice HDL-C/número de partículas de HDL, encuentran que las HDL sobre-cargadas en colesterol se asocian independientemente con la progresión de la placa aterosclerótica, medida por ecografía carotídea en modo B de alta resolución (6). Estos hallazgos reforzarían la hipótesis expuesta por Sung K y colaboradores, en relación a la pérdida de la funcionalidad de las HDL grandes y cargadas en colesterol.
Sin embargo, aún no existe un consenso acerca de la utilidad del índice HDL-C/apoA-I. En un trabajo reciente, Mani P y colaboradores observan que un mayor índice HDL-C/apoA-I se asocia con menor progresión de enfermedad coronaria aterosclerótica, sugiriendo que la presencia partículas de HDL grandes y enriquecidas en colesterol no se asociaría con menor funcionalidad de HDL (7). Por otro lado, recientemente Li X y colaboradores describen una asociación en forma de U entre el índice HDL-C/apoA-I y la ocurrencia de infarto agudo de miocardio luego de la intervención coronaria percutánea (8). Estos resultados indican que tanto valores altos como valores disminuidos del índice HDL-C/apoA-I se asociarían con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.
Las transformaciones entre diferentes sub-fracciones de HDL -desde nacientes y discoidales a esféricas y maduras- están involucradas en el complejo proceso de transporte reverso del colesterol. Es posible que el sobre-enriquecimiento de HDL en colesterol, evidenciado como un aumento del índice HDL-C/apoA-I, impacte negativamente sobre su capacidad de realizar el eflujo de colesterol celular a través del transportador ATP binding cassette A1, reconocida como la función anti-aterogénica de HDL de mayor importancia. Aunque, por otro lado, se ha observado acumulación de partículas de HDL nacientes y de menor tamaño en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (9), lo cual estaría relacionado con alteraciones en el proceso de maduración de HDL afectando el transporte reverso del colesterol. En conjunto, todas estas evidencias sugieren que cuando el tamaño promedio de las partículas de HDL en pacientes con enfermedad cardiovascular es grande o pequeño se reflejarían alteraciones en diferentes pasos del reciclado o metabolismo de HDL, indicando disfuncionalidad de estas lipoproteínas y menor protección anti-aterogénica.
La contribución realizada por Sung K y colaboradores resulta de importancia, dada la simplicidad del cálculo del índice HDL-C/apoA-I y a su posible utilidad en la evaluación del riesgo de mortalidad por diferentes causas. Cabe destacar que aún resulta necesario replicar estos estudios en diferentes poblaciones a fin de establecer valores de corte para el índice HDL-C/apoA-I, lo cual podría mejorar la evaluación del riesgo cardiovascular en un futuro no muy lejano.
Bibliografía
1. Kontush A. HDL-mediated mechanisms of protection in cardiovascular disease. Cardiovasc Res. 2014;103(3):341-9.
2. Schwartz GG, Olsson AG, Abt M, et al. Effects of dalcetrapib in patients with a recent acute coronary syndrome. N Engl J Med. 2012 Nov 29;367(22):2089-99.
3. Voight BF, Peloso GM, Orho-Melander M, et al. Plasma HDL cholesterol and risk of myocardial infarction: a Mendelian randomization study. Lancet. 2012; 380: 572-580.
4. Mazer N, Giulianini F, Paynter N, et al. A comparison of the theoretical relationship between HDL size and the ratio of HDL cholesterol to apolipoprotein A-I with experimental results from the Women‘s Health Study. Clinical Chemistry. 2013; 59 (6): 949-958.
5. Sung K, Ryu S, Wild S, et al. An increased high-density lipoprotein cholesterol/apolipoprotein A-I ratio is associated with increased cardiovascular and all-cause mortality. Heart. 2015; 101: 553-558.
6. Qi Y, Fan J, Liu J, et al. Cholesterol-overloaded HDL particles are independently associated with progression of carotid atherosclerosis in a cardiovascular disease free population. JACC. 2015; 65 (4): 355-363.
7. Mani P, Uno K, John J, et al. Relation of high- density lipoprotein cholesterol: apolipoprotein A-I ratio to progression of coronary atherosclerosis in statin- treated patients. Am J Cardiol. 2014; 114(5):681-5.
8. Li X, Li J, Guo Y, et al. The ratio of high-density lipoprotein colesterol to apolipoprotein A-I predicts myocardial injury following elective percutaneous coronary intervention. Clin.Cardiol. 2014; 37 (9): 558-565.
9. Sethi A, Sampson M, Warnick R, et al. High preβ-1 HDL concentrations and low lecithin: cholesterol acyltransferase activities are strong positive risk markers for ischemic heart disease and independent of HDL-cholesterol. Clin. Chem. 2010; 56: 1128-1137.
