Angioplastia Facilitada: ¿un matrimonio entre el tratamiento médico y el invasivo destinado al fracaso?
Resumen: Dr Gabriel Dionisio

El objetivo más importante en el tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio con Supradesnivel del segmento ST (IAM SST)es una reperfusión rápida y efectiva siendo la angioplastia primaria (ATC 1º) la estrategia preferida, cuando es factible de realizar en un centro con experiencia y en tiempos adecuados.

Pese a los esfuerzos llevados a cabo, resulta muy dificultoso alcanzar tiempos puerta – balón aceptables, con el objeto de lograr una reperfusión miocárdica suficiente. Acorde a lo anterior, parece por demás atractivo el concepto de ‘angioplastia facilitada’, que permitiría salvar esa ventana en el tratamiento hasta alcanzar la terapéutica optima por medio de la ATC1º.
Estudios previos, como el ASSENT 4-PCI, arrojaron resultados negativos con el uso de trombolíticos. Los inhibidores de las glicoproteínas IIB-IIIA (IGIIBIIIA), en combinación con los anteriores, fueron evaluados en un número pequeño de pacientes, con resultados no concluyentes.
El ensayo FINESSE, multicéntrico, doble ciego, placebo controlado, randomizó a 2452 pacientes que cursaban un IAM SST de < 6 hs. de inicio de los síntomas a ATC Facilitada con Abciximab más media dosis de Reteplase (ATCFC), ATC Facilitada con Abciximab solo (ATCF) y el grupo placebo, sometido a ATC1º con Abciximab en el momento de realizarse la misma.

Los pacientes tenían una edad promedio de 60 años, con un 15% de diabéticos, 10 % de IAM previo, 1.4% de Insuficiencia Cardiaca previa.El 45% tenia un IAM anterior y un 45% de IAM inferior o posterior, el 88% era Killip y Kimball (KK) A y el 8.3% KK B, con una mediana de 2 hs desde el inicio de los síntomas y el 1º ECG y otras 2 hs. de tiempo puerta balón.

El Punto Final (PF) 1º Compuesto era muerte de cualquier causa, fibrilación ventricular luego de 48 hs de randomización, shock cardiogénico, insuficiencia cardíaca congestiva con internación o visita al servicio de emergencias durante los 90 días posteriores. El PF 2º compuesto era complicaciones del IAM SST, muerte de causa cardíaca en los próximos 90 días, resolución del ST > 70% entre los 60 y 90’ luego de la randomización. El EP de seguridad era sangrado no intracraneal mayor y menor según la clasificación TIMI y hemorragia intracraneal hasta el alta o al 7mo día.

Pese a que la resolución del ST > 70% y el flujo TIMI III fue significativamente más temprano en el grupo de pacientes asignados a ATCFC y ATCF, sin diferencias significativas en cuanto al EP1º. Por otro lado, el EP de seguridad fue significativamente mayor en los pacientes sometidos a ATCFC y ATCF. También hubo una tendencia al mayor sangrado intracraneal en aquellos sometidos a ATCFC, con 5 pacientes que sufrieron la complicación, 2 de los cuales fueron fatales.

Al combinar los 3 grupos, el rango de muerte estuvo asociado en forma directamente proporcional a la magnitud del sangrado. Cabe destacar que el estudio fue finalizado antes de alcanzar el numero de 3000 pacientes, debido a que el reclutamiento, randomización y traslado de los mismos desde hospitales comunitarios a centros con hemodinamia aumento significativamente el tiempo puerta – balón, como así también por las limitaciones impuestas por el protocolo en cuanto al uso de heparina (no > a 3000UI de heparina no fraccionada y 0.5 ui/kg IV y 0.3 ui/kg sc) .

Los autores adjudican los resultados desfavorables de la ATCFC y ATCF a:
1) superadas las 1º 2 horas del IAM SST, el beneficio de la ATC se reduce significativamente.
2) Al haber logrado en muchos casos flujo TIMI III con el tratamiento farmacológico, el beneficio de la ATC se vería francamente atenuado.
3) La ATC no beneficia a los pacientes de bajo riesgo.
4) El riesgo de complicaciones en pacientes que reciben Abciximab en el momento de la ATC1º es bajo, con un gran beneficio.

Esta falta de beneficio de la infusión temprana de Abciximab frente a su uso en el momento de practicar una ATC1º, coincide con los resultados de revisiones y estudios previos, más aun si se lo combina con trombolíticos. La conclusión del ensayo es que la ATCFC y la ATCF no otorga un beneficio con respecto al uso de IGIIBIIIA en el laboratorio de hemodinamia, en el contexto de un IAM SST sometido a ATC1º dentro de las 4 hs del inicio de los síntomas.

Referencia: Facilited PCI in Patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (FINESSE trial) Stephen G. Ellis, Michal Tendera, Mark a de Berdel et al. N Engl J Med 2008; 358:2205:17. Resumen PubMed