Manejo de la muerte súbita en adultos de acuerdo a las nuevas guías de paro cardiorrespiratorio
Resumen: Dra Eliana Aversa

En Europa y Estados Unidos ocurren aproximadamente 1.000.000 de muertes súbitas (MS) anuales. A pesar de los avances en el tratamiento, la sobrevida intra y extrahospitalaria del paro cardiorrespiratorio (PCR) sigue siendo pobre.
A propósito de la publicación de las guías de resucitación cardiopulmonar (RCP) AHA y el European Resucitation Council, el objetivo de este artículo es focalizar estrategias en las etapas iniciales de la reanimación para mejorar de manera simple el retorno a la circulación espontánea, la perfusión de órganos vitales y así, el pronóstico de la MS.

El PCR se puede dividir para su mejor tratamiento en 3 fases observadas experimentalmente. La primera o eléctrica que dura aproximadamente 4 minutos que se caracteriza por su buena respuesta a la desfibrilación inicial. La segunda fase, la circulatoria, dura de 4 a 10 minutos donde se observo que una adecuada RCP antes de la desfibrilación para prefundir órganos vitales, mejora la sobrevida. La tercera o fase metabólica, se presenta en los PCR de más de 10 minutos y tiene poca respuesta a cualquier tratamiento.

La mayoría de las victimas de PCR toman contacto con asistencia médica en la 2º fase y hay que tener en cuanta que la posibilidad de sobrevida decrece con el tiempo.

RESUCITACION INMEDIATA: En el caso de los PCR extrahospitalarios, las guías enfatizan en hacer masaje cardiaco aun sin una correcta ventilación. La desfibrilación es esencial en la fase eléctrica y asegura un 80% de retorno a la circulación espontánea en 1 a 2 minutos. Pasados 10 minutos, el éxito cae a < 5% sin una RCP adecuada. Por todo esto, es de vital importancia el fácil acceso a desfibriladores en los lugares públicos. Un estudio reciente en casinos de Estrados Unidos encontró que la sobrevida global de los desfibrilados fue de 50% y ascendía a 75% en los que se lograba antes de los 3 minutos de iniciado el paro.

MEJORAR LA CIRCULACIÓN: Cuando el tiempo entre el inicio de PCR y la llegada de la asistencia medica es mayor as 4 minutos, el masaje cardiaco antes de la desfibrilación mejora la sobrevida 5 veces (4 a 22%). Si el tiempo es menor, no hubo diferencias.
Para reanimación básica, las nuevas guías cambiaron el índice compresión/ ventilación de 15:2 a 30:2, para interrumpir lo menos posible el masaje cardiaco. El intercambio gaseoso se asegura aun con menos ventilaciones que lo normal porque el pulmón también esta hipoperfundido.
Para reanimación avanzada, una vez asegurada la vía aérea, se puede ventilar asincrónicamente a 8-10 por minuto y masajear a 100 por minuto, cambiando el resucitador cada 2 minutos para evitar la fatiga.

VENTILACIONES: Es fundamental evitar hiperventilar al paciente porque esta demostrado que aumenta la mortalidad. La intubación orotraqueal es recomendación Clase I de las nuevas guías y el uso de dispositivos con el Combitube o la máscara larìngea que no requieren operadores experimentados es Clase IIa. Hay que proveer ventilaciones cortas ya que cada ventilación genera presión negativa intratorácica que baja el aporte sanguíneo al cerebro (aumentando la presión intracraneana) y al corazón (disminuye el retorno venoso y por ende la precarga.). Una vez asegurada la vía aérea se recomienda un volumen corriente de 500 cc. durante un segundo.

COMPRESIONES: Se debe logar una excursión torácica de 5 cm. a una frecuencia de 100 por minuto evitando interrupciones, porque cada vez que se suspenden el masaje cardiaco toma un tiempo considerable retomar la perfusión aórtica y por ende, la coronaria.
Un cambio que introdujeron las nuevas guías es que el masaje debe continuar inmediatamente después de la desfibrilación durante 2 minutos, antes de ver el ritmo post choque. Se vio que esto prevenía la hipotensión post PCR y la evolución a asistolia sin generar un riesgo adicional en pacientes que retornaron a la circulación espontánea.

DESCOMPRESIONES: Las descompresión correcta es casi tan importante como la compresión. Este concepto introducido en las guías 2005, se explica porque el recoil elástico propio del tórax al descomprimir genera presión negativa que favorece el retorno venoso y la precarga para la próxima compresión. La descompresión inefectiva por fatiga o una incorrecta ubicación de las manos ocasionan un recoil incompleto que disminuye la tensión arterial media, aumenta la presión en la aurícula derecha y por ende cae la presión de perfusión coronaria. Asimismo, aumenta la presión intracraneana con disminución de la presión de perfusión cerebral y sistémica.

DISPOSITIVOS:

•MEDIDOR DE IMPEDANCIA TORACICA: Regula la entrada de aire durante la descompresión. Disminuye la presión intratorácica a -5 /-10 mmHg para generar un efecto espirativo que aumenta el retorno venoso durante la fase de recoil elástico. Demostró aumentar el flujo a órganos vitales en estudios animales y en ensayos clínicos duplico la presión sistólica y aumento la sobrevida a corto plazo. (Recomendación clase IIa)

•COMBITUBE, MASCARA LARINGEA Y MASCARA FACIAL: Se utilizan cunado la intubación orotraqueal es difícil o no esta disponible. El Combitube aísla el esófago de la vía aérea asegurando una adecuada ventilación. La mascara laríngea, es útil, pero hay un grupo pequeño de pacientes en los que no se puede colocar y es necesario contar con un método alternativo. Para la mascara facial son necesarios 2 resucitadores. Uno para mantener abierta la vía aérea y otro para proveer las ventilaciones. (Recomendación clase IIa)

• DISPOSITIVOS DE COMPRESION TORACICA: El Autopulse mejoro la perfusión de órganos vitales pero es una indicación IIb. Un estudio randomizado reciente, el ASPIRE, demostró que aumenta la mortalidad, probablemente por la demora en la colocación. Los otros dispositivos disponibles no se recomiendan para PCR intrahospitalatrios (Clase IIb) y por la falta de evidencia son clase indeterminada para el extrahospitalario.

HIPOTERMIA TERAPEUTICA: Durante la fase metabólica del PCR, bajar la temperatura central (Tº central 25ºC) mostró un efecto protector a nivel miocárdico, disminuyendo la injuria por reperfusión y a nivel cerebral evitando los efectos de la isquemia prolongada. En 2 estudios randomizados, la hipotermia leve a moderada (32-34ºC) post PCR no solo mejoro el pronostico neurológico en pacientes que tenían fibrilación ventricular (FV) presenciada como ritmo inicial (16-23% RRA) sino que aumento la sobrevida a 6 meses.

Por eso, la hipotermia es recomendación clase IIa en pacientes en coma con FV como ritmo inicial, sobre todo en RCP prolongada. Debe implementarse lo antes posible luego del retorno a la circulación espontánea. Para cualquier otro ritmo de PCR es recomendación clase IIb.
VASOPRESORES: No hay estudios clínicos que demuestren la efectividad de la adrenalina o la vasopresina. Dado que la evidencia surge de estudios en animales, las nuevas guías consideran recomendación IIb el uso de cualquiera de estos agentes.
La adrenalina es útil por su efecto alfa agonista que aumenta la presión de perfusión cerebral y coronaria. Se recomienda respetar la dosis de 1 mg cada 3 a 5 minutos porque dosis mayores tienen un efecto deletéreo. (Clase III)
La vasopresina es una alternativa a la adrenalina. Un estudio reciente demostró que su asociación con adrenalina mejora el retorno a la circulación espontánea pero empeoran la recuperación neurológica, por lo que las guías recomiendan la utilización de 40 UI de vasopresina como alternativa a la primera o segunda dosis de adrenalina.
La atropina en dosis de 1 mg. cada 1 min. hasta una dosis máxima de 3 mg., es útil en los PCR con bradicardia o asistolia pero no hay un efecto beneficioso comprobado.

ANTIARRITMICOS: La amiodarona se utiliza en dosis de 150-300 mg en bolo cuando no hay respuesta a la secuencia RCP- choque- RCP- drogas. (Clase IIb). Sin evidencia que la avale, la lidocaína en dosis de 1-1.5 mg/kg. es clase indeterminada.

REFERENCIA:
Yannopoulos D, Aufderheide T Acute management of sudden cardiac death in adults based upon the new CPR guidelines. Europace. 2007 Jan;9(1):2-9. Resumen PubMed