¿Es útil el nitroprusiato de sodio en la prevención de la FA post cirugía de revascularización?
Resumen: Dr Lakowsky Alejandro

Introdución: La incidencia de fibrilación auricular (FA) post cirugía de revascularización miocárdica (CRM) oscila entre el 20 y el 40%, y su mecanismo no ha sido aún del todo aclarado. Se han descripto una serie de factores de riesgo para su desarrollo, como ser la edad, sexo masculino, antecedentes de FA, suspensión de beta-bloqueantes en el preoperatorio, insuficiencia cardíaca, hipopotasemia e hipomagnesemia, coronariopatía severa, neumopatía, y tiempo de circulación extracorpórea.
Existe evidencia de que el óxido nítrico reduce la injuria por reperfusión, ejerciendo efectos antiinflamatorios, antiapoptóticos, y de precondicionamiento. El nitroprusiato de sodio (NPS) es un fármaco que actúa como dador de óxido nítrico, en presencia de endotelio vascular.

Objetivo, tipo de estudio: El objetivo del presente trabajo, realizado en la Universidad de Ankara, en Turquía, fue estudiar la utilidad del NPS en la prevención de la FA post CRM, en la forma de un ensayo prospectivo, randomizado, doble ciego y comparado con placebo.
Material y métodos: Se enrolaron 100 pacientes con una primera CRM electiva, randomizados a placebo (dextrosa 5% en agua) o NPS durante el recalentamiento (rewarming), inmediatamente después del desclampeo aórtico, a una dosis de 0,5 a 1 mcg/kg/min, ajustada para mantener una presión arterial media de 65 mmHg. La TAM también se trató de mantener alrededor de 65 mmHg en el grupo placebo, aunque en el trabajo no se aclara de que modo. Ambas infusiones tuvie+ron una duración de 60 minutos. Se excluyeron pacientes con enfermedad valvular, bradicardia o trastornos de conducción, desórdenes electrolíticos, reoperaciones, enfermedad tiroidea, marcapasos, o hepatopatía.
Los pacientes fueron tratados durante la recuperación de la forma habitual, y desde la salida de cuidados intensivos hasta el alta fueron monitoreados por un sistema de telemetría. Se consideró un evento a la constatación de un episodio de FA de al menos 15 minutos de duración dentro de los 5 días de la CRM. Se dosó la concentración de proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-PCR) en el preoperatorio, y al quinto día.

Resultados: Ambos grupos, con 50 pacientes por rama, mostraron características basales similares (edad media 60 años, fracción de eyección media 60-61%, sin arritmia preoperatoria, aurícula izquierda 37-38 mm, Euroscore 4, beta-bloqueantes pre CRM 30%). La incidencia de infarto perioperatorio o muerte fue cero en ambos grupos. En el grupo placebo, 18 pacientes (36%) desarrollaron FA posoperatoria, vs. 6 (12%) en el grupo NPS (p= 0, 005), en ambos casos alrededor de 2,5 días desde la cirugía. La FA en el grupo placebo fue más prolongada (7,5 vs 5,3 horas, p= 0,023), al igual que la duración de la hospitalización (9,1 vs. 7,3 días, p < 0,05). Ningún paciente requirió cardioversión eléctrica. No se observaron diferencias en las características de los pacientes que presentaron FA y los que no tuvieron arritmias.

La hs-PCR basal resultó ser similar en todos los pacientes. Luego de la operación, se verificó un incremento en los niveles séricos, con un pico al segundo día, pero este incremento fue menor en el grupo randomizado a NPS (p< 0,005). En el análisis multivariado, el uso de NPS y la edad resultaron ser los únicos predictores independientes del desarrollo de FA posoperatoria.

Discusión y comentarios: Los beneficios del NPS como dador de óxido nítrico y protector contra la injuria por reperfusión ya son conocidos, produciendo una disminución de la respuesta inflamatoria en el miocardio isquémico, y de los niveles de interleukinas 6 y 8. En este ensayo, se observó una reducción en la incidencia de FA posoperatoria y en la duración de la estadía hospitalaria con NPS, aunque con un mecanismo no del todo aclarado. Se ha postulado una fisiopatología inflamatoria en la génesis de la FA en estos pacientes, con un pico en la incidencia de la arritmia que coincide con la mayor elevación de PCR, aunque dicho incremento fue menor en presencia de NPS. Entre las limitaciones del estudio los investigadores destacan el hecho de tratarse de un ensayo piloto, con escaso número de pacientes, el haberse limitado a analizar sólo los cinco primeros días post cirugía, y como interrogantes pendientes, cuál sería el momento óptimo para realizar la intervención con dadores de óxido nítrico.

Referencia Does sodium nitroprusside decrease the incidence of atrial fibrillation after myocardial revascularization? A pilot study.
Cavolli R, Kaya K, Aslan A, et al. Circulation 2008; 118: 476-481 - Circulation 2008; 118: 467-468 (editorial).