Prevención primaria con aspirina en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. ¿Una paradoja oriental?
Introducción

La diabetes mellitus es considerada un importante factor de riesgo cardiovascular con una acentuada chance de desarrollar cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular.

Es sólida la evidencia a favor de la aspirina en cuanto a la prevención secundaria de eventos cardiovasculares. Las actuales guías clínicas recomiendan que individuos con factores de riesgo cardiovascular tomen aspirina tanto para prevención primaria como secundaria.

Sin embargo, existe limitada evidencia a partir de estudios clínicos randomizados en el contexto de aspirina en prevención primaria en diabéticos tipo 2. La mayoría ha sido a partir de análisis de subgrupos y no se ha podido demostrar la reducción de eventos vasculares porque dichos estudios han carecido de suficiente poder estadístico. El presente estudio fue prospectivo, randomizado y controlado y evaluó la aparición de eventos ateroescleróticos en pacientes diabéticos tipo 2 tratados con aspirina 80-100 miligramos por día como estrategia de prevención primaria. Para ello se enrolaron 2539 pacientes a partir de 163 instituciones en todo Japón y se randomizaron a una rama con (n=1262) y otra sin (n=1277) aspirina. La mediana de seguimiento fue de 4.37 años.

Los criterios de inclusión fueron pacientes diabéticos tipo 2, entre 30 y 85 años, sin ningún indicador, ya sea clínico, electrocardiográfico o angiográfico de enfermedad vascular ateroesclerótica y sin indicaciones contundentes o contraindicaciones al tratamiento antiagregante o antotrombótico.

El punto final primario fue el combinado de muerte súbita, muerte de origen coronario, cerebrovascular o de causa aórtica, infarto de miocardio no fatal, angina inestable, angina de esfuerzo de reciente comienzo, accidente cerebrovascular isquémico o hemorrágico no fatal, accidente isquémico transitorio y enfermedad vascular periférica no fatal. Los puntos finales secundarios fueron cada uno de los individuales que formaban parte del primario combinado y la muerte de cualquier causa.

Resultados

Las características basales fueron similares en ambos grupos. Ambas ramas tenían una media de edad de 65 años, 7 años de antigüedad de su diabetes y llamativamente un buen control de sus factores de riesgo, léase: presión arterial media 135/77 mmHg, hemoglobina glicosilada A1c7.0%, índice de masa corporal 24 kg/m2, colesterol total 200 mg/dL y HDL-colesterol 55 mg/dL.

La incidencia de punto final primario fue similar entre ambas ramas de tratamiento, 5.4% en el grupo con aspirina y 6.7% en el grupo sin aspirina (p=0.16). La única diferencia fue el punto final secundario combinado muerte coronaria y cerebrovascular, a favor del grupo aspirina (1 en la rama con aspirina y 10 en la rama sin aspirina, p=0.0037) y a expensas del infarto fatal (0 versus 5, respectivamente). No hubo diferencias en el resto de los puntos finales secundarios.

En un análisis de subgrupos, se observó la menor incidencia de eventos vasculares ateroescleróticos en la rama con aspirina en el subgrupo de más de 65 años (p=0.047). No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambas ramas en los subgrupos hombres o mujeres, normotensos o hipertensos, normolipémicos y dislipémicos ni en los tabaquistas, extabaquistas o no tabaquistas.

Hubo un incremento no significativo del sangrado gastrointestinal en el grupo con aspirina versus el de sin aspirina.

Riesgo Relativo del Punto Final Primario y Secundario y Análisis del Subgrupo Edad, comparando aspirina versus no aspirina

Discusión

Tanto el infarto de miocardio como el accidente cerebrovascular son las principales causas de morbi-mortalidad en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, por lo que su prevención es una medida clave en salud pública. En este estudio prospectivo y randomizado de más de 2500 pacientes con diabetes tipo 2, la prevención primaria con aspirina a bajas dosis no redujo significativamente la incidencia de un amplio punto final combinado de enfermedad vascular ateroesclerótica. Al analizar los puntos finales secundarios individualmente, se redujo la mortalidad cerebrovascular y coronaria (a expensas de esta última) en los tratados con aspirina y, en un análisis de subgrupos, se benefició la rama tratada con aspirina de más de 65 años. Este beneficio fue contrarrestado por un incremento no significativo en el sangrado gastrointestinal, aunque sin hemorragias digestivas o cerebrales fatales.

A pesar de que este estudio cuenta con la cifra más grande de pacientes diabéticos tipo 2 en ensayos de prevención primaria, la tasa de eventos globales fue menor que la esperada (17 eventos cada 1000 pacientes por año), lo cual se cree es la responsable de la pérdida de poder estadístico que conllevó a la ausencia de diferencias significativas en el punto final primario. Estos hallazgos debieran ser observados teniendo en cuenta el buen control metabólico y de los factores de riesgo ateroescleróticos basales. Harán falta estudios de mayor envergadura con pacientes de más riesgo cardiovascular para aportar una respuesta definitiva acerca de la aspirina en prevención primaria.

Referencia:
Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T et al. Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Atherosclerotic Events in Patients With Type 2 Diabetes: A Randomized Controlled Trial. JAMA 2008;300(18):2134-41 Resumen PubMed