Angiografía con Fracción de Reserva de Flujo versus Angiografía tradicional como guía para la toma de decisiones en la Angioplastia Coronaria
Resumen: Dr Dionisio Gabriel

INTRODUCCIÓN
En los individuos portadores de enfermedad coronaria ateroesclerótica de múltiples vasos, la revascularización de aquellas lesiones que causan isquemia puede resultar beneficiosa, tanto para la mejoría del estado funcional de los mismos, como para la reducción de la incidencia de eventos cardiovasculares mayores. Sin embargo, el beneficio del tratamiento endovascular de las que no generan sufrimiento miocárdico, es menos claro.
Los test de stress no invasivos pueden resultar poco fiables en el momento de localizar el vaso responsable de isquemia en este grupo de pacientes.
La Fracción de Reserva de Flujo (FRF), constituye un índice de la repercusión fisiológica de una estenosis coronaria y está definida por la relación entre el máximo flujo sanguíneo en una arteria estenótica y el máximo flujo normal.
La información aportada por la FRF es similar a la obtenida con un estudio de perfusión miocárdica, pero su precisión es mayor, ya que es más específica y permite una mayor resolución espacial, al analizar cada segmento arterial en forma separada. Esto evita el enmascaramiento de una zona hipoperfundida por otra de mayor isquemia, como sucede con los test no invasivos.
Una FRF = 0.8 identifica isquemia inducida por estenosis coronaria con un 90% de precisión.

MÉTODOS, POBLACIÓN Y TRATAMIENTO:
Fueron incluidos 1005 pacientes con enfermedad de múltiples vasos definida por una oclusión de al menos 50% del diámetro de al menos dos arterias epicárdicas mayores. La edad promedio fue de 64 años, un tercio eran de sexo masculino, con angina de capacidad funcional distribuida en forma uniforme. Fueron reconocidos los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, con un 25% de diabéticos y con mayor prevalencia de hipertensos y dislipémicos. Hubo un bajo porcentaje de cuadros de angina inestable. Presentaban una alta
Aquellos pacientes con Infarto de Miocardio (IM) con supradesnivel del ST debían presentar al menos 5 días de evolución, y aquellos con infradesnivel del ST una CPK < a 1000UI/L. Se excluyeron pacientes con: angioplastia previa, enfermedad del tronco de la coronaria izquierda, by pass previo, shock cardiogénico, vasos muy tortuosos o calcificados.
Todos los que cumplieron los criterios antes nombrados, fueron randomizados a dos grupos: Angioplastia Coronaria (ATC) guiada por angiografía y ATC guiada por FRF.
El FRF fue medido con un catéter guía de medición de presiones (Radi Medical System), induciendo máxima hiperemia con adenosina endovenosa. La FRF se calculó dividiendo la presión media coronaria distal al sitio de estenosis sobre la presión media de la aorta en forma simultánea. En aquellas oclusiones totales, se tomó por convención un valor de FRF de 0.5.

En todos los casos recibieron stents liberadores de drogas, excepto un bajo porcentaje de pacientes, que, por decisión del hemodinamista, recibieron tratamiento con stents convencionales debido a causas técnicas (como tamaño de la lesión y/o el vaso, etc.).
En el grupo de ATC guiada por angiografía, se revascularizaron todas las lesiones con criterios angiográficos de severidad. En el otro grupo, sólo aquellas con FRF = 0.8. Todos recibieron aspirina y clopidogrel en las dosis y duración recomendadas.

Puntos Finales :
El Punto Final (PF) 1º fue el rango de Eventos Adversos Cardíacos Mayores (MACE) a un año, representado por muerte, IM no fatal y necesidad de revascularización. Los PF secundarios, se encontraban representados por duración del procedimiento, volumen de contraste utilizado, clase funcional a un año, calidad de vida relacionada a la salud, uso de antianginosos y los componentes individuales del PF 1º, como así también el MACE a 30 días y a 6 meses. También se analizó la relación costo – efectividad.

RESULTADOS
El PF 1º ocurrió en 91 pacientes (18,3%) en el grupo angiografía vs. 67 pacientes (13,2%) en el grupo de ATC guiada por FRF (P=0.02). En cuanto a los PF 2º, la mortalidad de cualquier causa fue de 3% (15 pacientes) en el grupo angiografía frente a 1.8% (9 muertes) en el grupo FRF (P=0.19). El IM ocurrió en 43 pacientes (8.7%) en el grupo angiografía, y en 29 (5.7%) en el grupo FRF (P=0.07). 47 pacientes en el grupo angiografía (9.5%) y 33 pacientes (6.5%) en el grupo FRF, requirieron una nueva revascularización (P=0.08). Los autores informaron una reducción significativa (P=0.04) del rango de muerte o IM a un año, PF 2º no pre-especificado. Un dato importante en términos de salud pública, fue la reducción del costo por procedimiento, que fue estadísticamente significativa.

DISCUCIÓN Y CONCLUSIÓN
Según los autores, el estudio demuestra que la ATC guiada por FRF reduce en forma significativa el MACE, en comparación con la estrategia de ATC guiada por angiografía. La medición de la FRF en 20 pacientes constituiría el número necesario para reducir un evento adverso. Sin embargo, no pudo constatarse una disminución de los PF 2º que constituyen el PF 1º: la reducción de muerte no fue significativa, con únicamente una tendencia positiva en cuanto a IM y nueva revascularización.

Los autores sostienen que la ATC guiada por FRF permitiría evitar tratar vasos sin isquemia, reduciendo la incidencia de trombosis o reestenosis intrastent, con el consiguiente riesgo de infarto, muerte o revascularización. Según ellos, podría lograrse una “revascularización funcional completa”, con menos stents implantados.

Concluyen que, en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos sometidos a ATC con stents liberadores de drogas, la medición rutinaria de la FRF comparada con la guía angiográfica sola, resulta en una reducción significativa de los Eventos Adversos Cardíacos Mayores a un año, hecho que soporta la revascularización únicamente de las lesiones isquémicas, y el tratamiento médico de las que no lo son.

Referencia:
Fraccional Flow Reserve versus Angiography for guiding Percutaneous Coronary Intervention Pim Tonino, Bernard De Bruyne, Nico H. J. Pijls et al. FAME Study Investigators. N Engl J Med 2009;360: 213-24 Resumen PubMed