Viabilidad miocárdica y sobrevida en pacientes con disfunción ventricular izquierda. Subanálisis del estudio STICH.
Bonow R, Maurer G, Lee K, Holly T, Binkley P, Nickens P, Drozdz J, for the STICH Trial Investigators. Myocardial Viability and Survival in Ischemic Left Ventricular Dysfunction.
N Engl J Med 2011;364:1617-25.
N Engl J Med 2011;364:1671-1673 (editorial).
La enfermedad coronaria es uno de los principales factores que contribuyen al incremento de la prevalencia de la insuficiencia cardíaca, y se asocia a morbilidad y mortalidad. La disfunción ventricular severa en pacientes con enfermedad coronaria no es siempre un proceso irreversible relacionado a infartos previos, debido a que, en muchos casos, la función ventricular mejora, e incluso puede normalizarse después de la cirugía.
Para identificar miocardio viable se han utilizado diferentes métodos, con el objetivo de intentar predecir la mejoría de la función ventricular post revascularización. Numerosos estudios, en su mayoría retrospectivos, han sugerido que la identificación de miocardio viable podría predecir mejoría tras la realización de la revascularización miocárdica.
Este subanálisis del ensayo STICH fue diseñado para analizar el rol de la viabiliad miocárdica en pacientes con disfunción ventricular. Para ello se utilizó el estudio isotópico (SPECT), ecocardiografía con dobutamina, o ambos.
De los 1212 pacientes incluidos en el STICH, a 601 pacientes se les realizó estudio de viabilidad miocárdica. De éstos, 298 pacientes fueron randomizados a cirugía de revascularización miocárdica y tratamiento médico, y 303 únicamente a tratamiento médico.
En cuanto a los resultados, fallecieron un total de 178 pacientes de 487 con miocardio viable (37%), y 58 de 114 (51%) sin miocardio viable (HR 0,64; IC 0,48-0,86; p=0,003). Sin embargo, tras el ajuste por otras variables la presencia de viabilidad no se asoció en forma significativa con la mortalidad (p=0,21). Tampoco se encontró interacción entre la presencia de viabilidad y la asignación del tratamiento con respecto a la mortalidad (p=0,53).
Los autores concluyeron que la presencia de miocardio viable se asoció con una mayor probabilidad de supervivencia en pacientes con enfermedad arterial coronaria y disfunción ventricular izquierda, que no fue significativa después del ajuste por otros factores de riesgo. Tampoco permitió identificar a los pacientes que se beneficien con la cirugía de revascularización miocárdica en términos de supervivencia.
Algunas limitaciones del estudio, que pudieron afectar los resultados son:
- Tamaño total de la muestra relativamente pequeño: lo que dificulta encontrar diferencias entre ambos grupos.
- Falta de randomización en la búsqueda de viabilidad.
Como conclusión, en base a los resultados de este subestudio, si bien la ausencia de viabilidad implica peor pronóstico, no está claro su papel en la decisión de la revascularización de estos pacientes.