Percutaneous Repair or Surgery for Mitral Regurgitation.
Ted Feldman, Elyse Foster, Donald G. Glower, Saibal Kar, Michael J. Rinaldi, Peter S. Fail, Richard W. Smalling, Robert Siegel, Geoffrey A. Rose, Eric Engeron, Catalin Loghin, Alfredo Trento, Eric R. Skipper, Tommy Fudge, George V. Letsou, Joseph M. Massaro, and Laura Mauri, for the EVEREST II Investigators.
NEJM 2011, 364:1395-1406
Editorial: Mitral Regurgitation — What Is Best for My Patient?
Catherine M. Otto, Edward D. Verrier.
NEJM 2011, 364: 1462.
Autor: Christian Caroli
La insuficiencia mitral (IM) es una enfermedad progresiva de diferentes mecanismos pero que en forma común conllevan a la disfunción ventricular y síntomas discapacitantes. Actualmente la indicación de cirugía es para pacientes que presentan síntomas, disfunción sistólica o un aumento del diámetro de fin de sístole del ventrículo izquierdo que, según las diferentes recomendaciones, oscila entre 40 a 45 mm. Múltiples son las técnicas quirúrgicas exploradas hasta la actualidad para el reemplazo o reparación de la válvula mitral. Una de ellas es la técnica de Alfieri, empleada fundamentalmente para IM degenerativas, que consiste en la aproximación de los extremos de las valvas con una sutura y anuloplastia. De esta manera, se crea un doble orificio mitral, disminuyendo el área regurgitante y en consecuencia la IM. En pacientes seleccionados demostró eficacia con baja morbi-mortalidad.
El estudio EVEREST II (Endovascular Valve Edge to Edge Repair Study) exploró la hipótesis de la reparación valvular a través de un dispositivo endovascular que permite clipar los extremos de las valvas mitrales, reproduciendo de manera percutánea la técnica de Alfieri. En resumen, el dispositivo ingresa por la vena femoral y es desplazado hasta la aurícula derecha. Luego, atraviesa el septum interauricular, para llegar a las cavidades izquierdas. El clip (MitraClip) en forma de V, se posiciona abierto hacia arriba (guiado por eco-transesofágico y fluoroscopía) de manera que permita introducir los extremos de las valvas en él, y luego se cierra “clipándolas”, obteniendo como resultado un doble orificio valvular con menor área regurgitante.
El EVEREST II fue un estudio randomizado 2 a 1, que evaluó la eficacia y seguridad de la reparación mitral por vía endovascular versus la técnica quirúrgica convencional de plástica y/o reemplazo. Se realizó la reparación percutánea en 184 pacientes y cirugía en 95. Eran hombres de 67 años promedio, con insuficiencia mitral severa, sintomáticos por disnea en clase II- III (80%) y con una fracción de eyección del 60%. El punto final primario combinado de eficacia al año (libertad de muerte, cirugía por disfunción valvular o IM severa) resultó favorable para la cirugía, dado que el grupo percutáneo requirió mayor reintervención, en esta ocasión, por cirugía (20 % versus 2%). No hubo diferencia en mortalidad (aprox. 6% en ambos grupos). Con respecto al punto final primario combinado de seguridad a 30 días, fue a favor del procedimiento endovascular, a expensas de una menor necesidad de transfusión de sangre y menor cantidad de días en asistencia respiratoria mecánica (15% versus 48%). Por otro lado, en ambos grupos hubo mejoría en los volúmenes ecográficos ventriculares, de la sintomatología y la calidad de vida. En el análisis de subgrupos no pre-especificado, no hubo diferencias en la eficacia en pacientes mayores de 70 años, IM funcionales o con disfunción ventricular.
En la Argentina la mortalidad de un reemplazo mitral ronda el 10% y aproximadamente un tercio de los pacientes tiene alguna complicación mayor, según el último registro CONAREC XVI. En esta pujante era de la reparación/reemplazo valvular percutáneo, el estudio EVEREST II trae una nueva forma de reparar la IM, comenzando a demostrar seguridad, aunque todavía no la eficacia esperada, comparado con las ya maduradas técnicas quirúrgicas de reparación.
