SAC

Estudio DOSE - Furosemida endovenosa en la IC aguda: diferentes estrategias, resultados similares.

Diuretic Strategies in Patients with Acute Decompensated Heart Failure.
NEJM 2011; 364: 797-805
 
Artículo: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1005419
Editorial: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1014162
 
Resumen: Dr. Christian Caroli
 
Durante las últimas décadas se estudiaron de manera exhaustiva diferentes drogas y grupos farmacológicos para el mejor tratamiento tanto de la insuficiencia cardíaca aguda como crónica. Sin embargo, no han sido de la partida los diuréticos de asa, que se encuentran entre las drogas más utilizadas para el rápido alivio de los síntomas y la mejora del cuadro clínico congestivo. Esto ocurre dado que desde la medicina basada en la experiencia, no existen dudas acerca del beneficio de este grupo farmacológico, pero existen pocos datos de estudios bien diseñados desde la medicina basada en la evidencia. Así surge el estudio DOSE (Diuretic Optimization Strategies Evaluation) financiado por el National Heart, Lung and Blood Institute, con el objetivo de establecer la mejor estrategia de tratamiento con furosemida (diurético de asa) en la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) descompensada. Este ensayo se diseñó con un diseño factorial 2 x 2, evaluándose dosis altas versus dosis bajas de furosemida, e infusión continua EV versus bolos; la droga fue administrada por 72 horas. La dosis endovenosa del grupo “dosis baja” era el equivalente endovenoso a la dosis oral, y el grupo “alta dosis” era el equivalente a 2,5 veces la dosis oral.
DOSE es un estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado y doble ciego. Se incluyeron pacientes con ICA que no presentaran hipotensión arterial (presión sistólica menor a 90 mmHg), requerimiento de vasodilatadores endovenosos o inotrópicos, o que presentaran insuficiencia renal con niveles de creatinina mayores a 3 mg/dl. El seguimiento se realizó a 60 días. Los puntos finales primarios fueron la evaluación sintomática general del paciente (escala análoga visual), y el cambio de nivel de creatinina del basal a las 72 horas.
El estudio enroló a 308 pacientes, la mayoría hombres blancos con una media de 66 años de edad. Dentro de las características de la población, la etiología era predominantemente isquémica (58%), con una fracción de eyección media del 35%; más del 70 % tenían internaciones previas por ICA dentro del último año; el 50% eran diabéticos; el 50% tenían ritmo de fibrilación auricular; y el 40% poseían un cardiodesfibrilador implantable. La dosis media ambulatoria de furosemida por vía oral era de 130 mg/día.
En la comparación de dosis, se observó una tendencia no significativa en la mejoría de la sintomatología general a favor del grupo alta dosis, sin diferencias en el cambio de creatinina. Los pacientes que recibieron altas dosis de diuréticos pudieron rotar al tratamiento por vía oral más rápido, ya que tuvieron mayor diuresis y pérdida de peso. Por otro lado, no hubo diferencias en las estrategias de infusión continua versus bolo, tanto para los puntos primarios como secundarios; tampoco hubo diferencias en la duración de la estadía hospitalaria y en los marcadores serológicos estudiados, tales como pro-BNP y cistatina C. Un dato a destacar es una muy alta tasa de muerte, hospitalización y consulta a emergencias dentro de los 60 días, del 43%, sin diferencias entre los grupos.
 
Este es un interesante estudio acerca de las estrategias de tratamiento farmacológico con furosemida, el diurético de asa más frecuentemente utilizado en la internación en la práctica diaria. Pequeños estudios previos parecían favorecer el tratamiento endovenoso continuo, debido al supuesto menor compromiso renal. En este trabajo, si bien el grupo alta dosis presentó un más rápido alivio de la disnea, con mayor balance negativo y pérdida de peso, no se observaron diferencias significativas en los puntos primarios con respecto a los síntomas generales ni al compromiso renal. Como es lógico en el grupo de baja dosis se debió escalar el tratamiento en la mitad de los pacientes a dosis mayores, y el grupo de alta dosis tuvo un alivio sintomático más rápido. Dentro de las limitaciones del estudio, podemos considerar que no fueron enrolados pacientes con nuevo diagnóstico de insuficiencia cardíaca; no ingresaban pacientes que requerían vasodilatadores endovenosos; no hubo restricción al ingreso por fracción de eyección (hubo pacientes con fracción de eyección conservada); el estudio no tenía el poder estadístico suficiente como para detectar diferencias en eventos clínicos; el protocolo permitía ajustes del tratamiento luego de las primeras 48 horas; y además muchos pacientes recibieron diuréticos previo a la randomización.
Como conclusión, parecería que administrar dosis altas de furosemida en bolos endovenosos sería la mejor estrategia, ya que alivia más rápidamente los síntomas sin producir daño renal en pacientes con ICA.