Otro revés para el tratamiento con fibratos


Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus
The ACCORD Study Group

N Engl J Med 2010;362:1563-74.

Resumen: Dr. Christian Caroli

Los pacientes diabéticos tienen un riesgo de padecer un evento vascular ateroesclerótico dos a cuatro veces mayor que la población general. Esto es atribuible, en parte, a los factores de riesgo asociados, como son la hipertensión y la hipercolesterolemia, caracterizada por hipertrigliceridemia y HDL bajo.
El estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) fue diseñado para evaluar el efecto del tratamiento intensivo de la glucemia, la presión arterial y la hipercolesterolemia, en 10.251 pacientes con diabetes tipo 2 con hemoglobina glicosilada mayor a 7,5%, considerados de alto riesgo por presentar antecedentes de enfermedad cardiovascular, ateroesclerosis subclínica o microalbuminuria.
El subestudio ACCORD Lipid evaluó la eficacia del tratamiento combinado de simvastatina más fenofibrato versus simvastatina más placebo en 5518 pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo cardiovascular, con un LDL entre 60 y 180 mg/dl, un HDL menor a 55 mg/dl en mujeres y negros o menor a 50 mg/dl para el resto de la población, y triglicéridos menor a 750 mg/dl sin tratamiento o 400 mg/dl con tratamiento.
Diseño del estudio: Randomizado 2x2, multicéntrico, controlado con placebo, doble ciego. El ensayo fue patrocinado por el NHLBI (Instituto Nacional de la Sangre, Corazón y Pulmón de EEUU).
 

Hipótesis: La combinación de un fibrato que reduce los triglicéridos y aumenta el HDL, añadido a la simvastatina, un reductor del LDL, disminuiría los eventos cardiovasculares en diabéticos tipo 2 considerados de alto riesgo.
 

Resultados: La población incluida tenía una edad promedio de 62 años, con un 70% de hombres de raza blanca; el 36% tenía antecedentes de enfermedad cardiovascular; el 60% se encontraba medicado previamente con estatinas; la media de duración de la diabetes era de 9 años.
En un seguimiento medio de 4,7 años, no se observaron diferencias significativas en el punto final primario combinado de eficacia, de muerte cardiovascular, infarto no fatal y accidente cerebrovascular no fatal, con una tasa anual del 2,2% para simvastatina más fenofibrato versus 2,4% para simvastatina más placebo (p= NS). Tampoco se hallaron diferencias en los puntos finales secundarios (punto final primario más revascularización y hospitalización por insuficiencia cardíaca; mortalidad total; y evaluación de cada evento por separado).
El análisis de los subgrupos preespecificados mostró heterogeneidad en el tratamiento con respecto al sexo, evidenciándose un beneficio en los hombres y un posible daño en las mujeres; además de un posible beneficio para aquellos pacientes con triglicéridos mayores a 204 mg/dl y HDL menor a 34 mg/dl.
Con respecto a la seguridad, no se observaron diferencias significativas en la presencia de dolor muscular, aumento de CPK y de enzimas hepáticas (ALT x 3). Se demostró una disminución significativa de la microalbuminuria en el grupo fenofibrato, así como un leve aumento de la creatinina, sin diferencias significativas en la ocurrencia de insuficiencia renal terminal o en el requerimiento de diálisis.
 

Conclusión. La combinación de simvastatina más fenofibrato, no redujo los eventos cardiovasculares, el infarto de miocardio y el stroke no fatal, vs simvastatina con placebo en pacientes diabéticos tipo 2 de alto riesgo cardiovascular.