N-Acetilcisteína en el IAM: impacto sobre la nefropatía de contraste y la injuria por reperfusión

Impact of High-Dose N-Acetylcysteine Versus Placebo on Contrast-Induced Nephropathy and Myocardial Reperfusion Injury in Unselected Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention: The LIPSIA-N-ACC (Prospective, Single-Blind, Placebo-Controlled, Randomized Leipzig Immediate PercutaneouS Coronary Intervention Acute Myocardial Infarction N-ACC) Trial

J Am Coll Cardiol 2010; 55:2210-2211 (editorial).

Resumen: Dr. Andrés Dodds.

El tamaño del infarto es un determinante mayor en la mortalidad del mismo y, actualmente, la única estrategia para lograr reducirla es la reperfusión precoz. Sin embargo, y a pesar de este demostrado beneficio, la reapertura del vaso responsable es también causante de injuria por reperfusión asociado a estrés oxidativo.


El objetivo de este estudio es evaluar el efecto antioxidante de la N-Acetilcisteína (N-AC) sobre la injuria por reperfusión, y sobre la incidencia de la nefropatía por contraste (NIC).
 

Métodos:

Criterios de inclusión: Pacientes con IAM con elevación del ST sometidos a ATC primaria dentro de las 12 hs de iniciados los síntomas.
Intervención: Administración de N-AC 1200 mg previo a la CCG, seguido de 1200 mg cada 12 horas por 48 horas, comparado con placebo.
 

Puntos finales:
Primarios
- NIC dentro de las 72 horas posteriores al cateterismo, definida como una elevación de la creatinina plasmática mayor al 25% respecto del valor basal.
- Injuria por reperfusión, evaluada mediante un índice de salvataje miocárdico por RMN (Porcentaje del área en riesgo (edema) – Porcentaje del área infartada / Porcentaje del área en riesgo).
Secundarios
Necesidad de soporte renal, tamaño de infarto (RMN), obstrucción microvascular (RMN), resolución del ST, curva enzimática de CPK-MB, estrés oxidativo (metabolitos plasmáticos), beneficio clínico (combinación de muerte, reinfarto, e insuficiencia cardíaca descompensada a 6 meses).
 

Resultados:
Se enrolaron 251 pacientes que se randomizaron a recibir tratamiento con N-AC o a placebo (a todos los pacientes se les indicó también una hidratación con solución fisiológica a 1 ml/kg/hora). Los grupos no presentaron diferencias significativas en sus características basales.
En cuanto al efecto sobre la NIC, no hubo diferencias entre el uso de N-AC y placebo en ninguno de los puntos finales relacionados (la incidencia global de NIC fue de 14% versus 20% respectivamente, p= 0,28) ni en los diferentes subgrupos analizados (nefropatía de base, cantidad de contraste utilizado, etc). Se identificaron como predictores de NIC a la edad, el sexo femenino y la presencia de nefropatía de base.
Respecto de la injuria por reperfusión evaluada por RMN, tampoco se registraron diferencias entre N-AC y placebo: porcentaje de miocardio salvado 13,2% versus 15,9% respectivamenente, p= 0,41; índice de miocardio salvado 43,5 % versus 51,5%, p= 0,36.
Tampoco hubo diferencias en estos índices para diferentes subgrupos evaluados.
Sí se verificó una reducción significativa en los parámetros sanguíneos de estrés oxidativo, pero este hecho no se tradujo en beneficio clínico detectable.
 

Discusión:
En este estudio, a pesar de objetivarse una reducción significativa del estrés oxidativo con la administración de N-AC (dosaje de metabolitos oxidativos), no se verificó un beneficio significativo de la injuria por reperfusión (evaluado por parámetros de RMN) ni de la nefropatía por el uso de contraste.
En cuanto a la falta de beneficio en la nefropatía por contraste, los autores proponen que podría deberse a las bajas dosis de contraste utilizadas respecto a estudios previos que sí encontraron beneficio (170 ml vs. 250-270 ml); sin embargo, en el subgrupo de este análisis que utilizó más de 300 ml de contraste tampoco se reportó disminución en la incidencia de NIC. Otra posible explicación podría ser una mejor función renal de base en los pacientes actuales, aunque esta diferencia es pequeña. Debe tenerse en cuenta también el bajo número de pacientes enrolados en este estudio.
Respecto de la prevención de la injuria por reperfusión, se registró en estudios previos con animales reducción en el tamaño del infarto con N-AC; por otra parte, estudios pequeños en humanos mostraron mayor preservación de la función ventricular. En este estudio, sin embargo, utilizando un método de alta sensibilidad como la RMN no pudo detectarse beneficio.