ANGIOPLASTIA CON STENTS FARMACOLÓGICOS EN LA ENFERMEDAD DE MÚLTIPLES VASOS: RESULTADOS A CINCO AÑOS DEL ESTUDIO ARTS II

5-Year Clinical Outcomes of the ARTS II (Arterial RevascularizationTherapies Study II) of the Sirolimus-Eluting Stent in the Treatment of Patients With Multivessel De Novo Coronary Artery Lesions.

Patrick W. Serruys, Yoshinobu Onuma, Scot Garg, Pascal Vranckx, Bernard De Bruyne, Marie-Claude Morice, et al. ARTS II Investigators.

J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1093-1101.

Resumen: Dr Gabriel Dionisio

INTRODUCCIÓN: Diversos estudios demostraron la superioridad de los stents farmacológicos al ser comparados con los stents metálicos (BMS) para el tratamiento de la enfermedad coronaria significativa. Sin embargo la población incluida, en la mayoría de los casos, no representaba a la del “mundo real”, hecho que ponía en duda la validez externa de los resultados obtenidos.

El estudio ARTS II intenta representar a aquellos pacientes con indicaciones “fuera de protocolo”, y más parecidos a los del mundo real. El presente análisis es el reporte a 5 años de seguimiento de la seguridad y efectividad de los stents liberadores de sirolimus (SES) en pacientes con enfermedad de múltiples vasos. Para ello se compararon los resultados de este estudio con los de los dos brazos del ARTS I, un ensayo previo que evaluó angioplastia con BMS versus cirugía coronaria (CABG).

MÉTODOS: Se trata de un estudio multicéntrico, abierto, y no randomizado. El punto final primario fue la combinación de muerte, accidente cerebrovascular, infarto no fatal y necesidad de nueva revascularización (MACCE). Se utilizó el score SYNTAX para estratificar la severidad de las lesiones angiográficas.

RESULTADOS y DISCUCIÓN: Entre febrero y noviembre de 2003, 607 pacientes fueron tratados con stents farmacológicos en el ARTS II, y se los comparó con los 600 pacientes randomizados a BMS y los 605 a CABG del ARTS I. Los pacientes del ARTS II fueron más añosos, con una mayor incidencia de diabetes, hipertensión arterial, hipercolesterolemia e isquemia silente, y una menor incidencia de IAM previo y tabaquismo que el grupo cirugía del ARTS I.

Los resultados favorecieron a los stents farmacológicos por sobre los convencionales. Pudo observarse que la mortalidad por cualquier causa fue igual para las tres intervenciones. Al analizar el punto final combinado de muerte, IAM y ACV (MACE), la ATC con SES resultó ser la intervención más beneficiosa. Sin embargo, en el punto final primario (MACCE), la cirugía demostró ser superior a la revascularización percutánea, pero esto se debió exclusivamente a una menor necesidad de nueva revascularización, sin observarse diferencias significativas entre SES y CABG en eventos “duros” (muerte, IAM o ACV).

La incidencia de trombosis del stent confirmada fue de 3,8% a 5 años en la rama SES, la mayoría de ellas tardías (13 pacientes de 23), y esto representó un tercio de los eventos del punto final primario en este grupo.

Los principales hallazgos de este estudio son el hecho de que la mortalidad fue similar para los tres grupos, con una seguridad similar entre SES y CABG. También pudo observarse la mayor durabilidad de la revascularización quirúrgica con respecto a la angioplastia, y los mejores resultados de los stents farmacológicos por sobre los convencionales en este aspecto. Cabe destacar el adecuado valor predictivo que demostró el score SYNTAX: valores altos del score angiográfico fueron predictores independientes de eventos.

COMENTARIO: La necesidad de nueva revascularización y el fenómeno de trombosis intrastent, sigue siendo el talón de Aquiles de la intervención percutánea con stents farmacológicos. Pese a las limitaciones de este estudio (abierto, no randomizado, y con intervenciones realizadas en años distintos), el ARTS II demuestra el adecuado perfil de seguridad de estos dispositivos en puntos finales duros como mortalidad e infarto de miocardio, y la superioridad de los mismos al compararlos con los stents metálicos, particularmente en el tratamiento de la enfermedad de múltiples vasos. La trombosis intrastent fue responsable de un tercio de los eventos alejados, lo cual impresiona como una cifra significativa. La adecuada selección del vaso y segmento a tratar, una expansión óptima del stent, el desarrollo de nuevos dispositivos menos trombogénicos (biocompatibles y/o biodegradables) y mejores drogas antiplaquetarias y antitrombóticas podrán reducir los fenómenos de trombosis en el futuro. Finalmente, el ARTS II confirma la utilidad del score de SYNTAX y su poder predictivo independiente, aunque aquí con diferentes puntos de corte que en el trabajo original para definir el bajo, moderado y alto riesgo angiográfico.

Dr. Gabriel Dionisio – Dr. Alejandro Lakowsky