Comparación de Dopamina y Noradrenalina en el tratamiento del shock

Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock.
DeBacker D , Biston P, Devriendt J, et al.
N Engl J Med 2010; 362:779-89.
N Engl J Med 2010; 362: 841-3 (editorial).

Resumen y comentarios: Dr. Andrés F. Dodds.


La dopamina y la noradrenalina son alternativas vasopresoras de primera línea en el tratamiento del shock; sin embargo, existe una controversia permanente sobre cuál de estos agentes es superior. Ambos agentes tienen efectos sobre receptores alfa y beta adrenérgicos, aunque en proporciones diferentes, y a su vez, el efecto sobre cada uno de estos receptores tiene beneficios y perjuicios potenciales. Finalmente, la fisiopatología de las alteraciones hemodinámicas es particular en cada tipo de shock.

· Criterios de inclusión (shock con requerimientos de vasopresores)
* TAM < 70 mmHg o TAS < 100 mmHg.
* Precarga adecuada:
§ Expansión con cristaloides (1000 ml) o coloides (500 ml).
§ PVC > 12 mmHg o PW > 14 mmHg.
* Signos clínicos de hipoperfusión.

· Criterios de exclusión
* Uso previo de vasopresores por más de 4 horas.
* Arritmias severas.
* Muerte cerebral.

Si se alcanzaban las dosis establecidas como máximas de los agentes evaluados (dopamina 20 gammas/kg/min o noradrenalina 0,2 gammas/kg/min, dosis vasopresora considerada equivalente) podía agregarse en forma abierta noradrenalina en dosis mayores. Un detalle a resaltar es que podían utilizarse agentes inotrópicos (dobutamina, milrinona, etc.), de considerarse necesario para aumentar el gasto cardíaco, un punto importante en particular para el shock cardiogénico.

· Puntos finales
* Mortalidad a 28 días (primario).
* Mortalidad en cuidados críticos, intrahospitalaria, a 6 y 12 meses.
* Tiempo de estadía en cuidados críticos.
* Efectos adversos (arritmias, IAM, necrosis cutánea, isquemia distal e infecciones).
* Tiempo sin necesidad de soportes orgánicos.
* Uso de inotrópicos.

Se enrolaron 1679 pacientes (858 en el grupo dopamina y 821 en el grupo noradrenalina), prácticamente sin diferencias en las características basales y del tratamiento adicional de sus respectivos tipos de shock. Existió un amplio predominio de shock séptico (62,2%).
Al finalizar el estudio, no se verificaron diferencias de mortalidad entre los grupos, ni a los 28 días (dopamina 52,5% versus noradrenalina 48,5%, p= 0,10), ni en las diferentes instancias de seguimiento.
Tampoco existieron diferencias en el tiempo de permanencia en cuidados críticos (5 días para ambos grupos), ni en el tiempo libre de soportes orgánicos.
Por otra parte, existió una mayor incidencia de efectos adversos a expensas de complicaciones arrítmicas en el grupo dopamina, en la mayoría de los casos debido a fibrilación auricular (20,5% dopamina versus 11% noradrenalina, p< 0,001), haciendo que fuera más frecuente discontinuar el tratamiento con dopamina.
Resultó muy interesante el análisis de subgrupos por tipo de shock, donde se encontró que en el subgrupo cardiogénico la dopamina generó un incremento significativo de la mortalidad (p= 0,03).
En relación a este hallazgo debemos recordar que en el estudio existía la libertad de utilizar inotrópicos ante la necesidad de incrementar el gasto cardíaco, por lo tanto este efecto en la mortalidad no debería analizarse como el resultado de la mera comparación entre dopamina y noradrenalina, sino de su utilización ante la necesidad de vasopresores, independientemente del manejo del inotropismo con otros agentes. Por otra parte, el subgrupo cardiogénico se presentó en una proporción pequeña comparado con los pacientes sépticos (16,7% vs. 62,2%), con las limitaciones que esto puede representar.
No hay certeza del motivo de este incremento en la mortalidad; posibles explicaciones son los eventos arrítmicos, y un mayor incremento del consumo de oxígeno miocárdico en pacientes potencialmente isquémicos con el uso de dopamina.
Algunas limitaciones del estudio a considerar son la falta de definición de parámetros para “resolución del shock”, y la falta de evidencia de la equivalencia de dosis vasopresora entre las drogas en estudio.