Cirugía precoz en estenosis aórtica crítica asintomática: ¿la realidad supera a la ficción?

Early Surgery Versus Conventional Treatment in Asymptomatic Very Severe Aortic Stenosis

Kang DH, Park SJ, Rim JH, Yun SC, Kim DH, et al.

Circulation 2010;121(13):1502-9.

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20308614)

El momento de una intervención quirúrgica en la estenosis aórtica severa es siempre algo controvertido cuando el paciente está asintomático, dado que confluye, por un lado, el riesgo temprano de la cirugía y de sus complicaciones tardías, y por otro, el efecto benéfico de evitar la muerte súbita y la mortalidad alejada. Las guías europeas actuales no recomiendan el reemplazo valvular aórtico en pacientes asintomáticos, mientras que las guías norteamericanas lo ubican como recomendación clase IIb en pacientes con estenosis aórtica crítica (con un área valvular menor a 0,6 cm²), cuando el riesgo quirúrgico sea bajo.

Este registro realizado en Corea desde 1996 hasta 2006, incluyó prospectivamente 197 pacientes con estenosis aórtica severa asintomática, con un seguimiento de poco más de 4 años. Se descartaron los pacientes con fracción de eyección < 50%, con enfermedad mitral severa o insuficiencia aórtica moderada a severa asociadas, aquellos con historia de enfermedad coronaria o trastornos segmentarios de la motilidad parietal por ecocardiografía, y los sujetos de más de 85 años. Noventa y cinco pacientes fueron sometidos a tratamiento convencional y a 102 pacientes se les practicó la cirugía electiva. En ambos grupos la edad media fue de 63 años; la mitad eran hombres; el área valvular aórtica fue de 0,62 ± 0,1 cm², la velocidad pico aórtica era de 5 ± 0,5 m/seg, cerca de la mitad de la población tenía una válvula aórtica bicúspide, la fracción de eyección estaba conservada (media 63%) y el EuroSCORE era bajo. Los pacientes con válvula aórtica bicúspide eran en promedio 10 años más jóvenes que los que tenían estenosis esclerodegenerativa (59 ± 12 años versus 69 ± 9 años). El punto final primario era el combinado de mortalidad operatoria y cardíaca durante el seguimiento.

Sorprendentemente, la mortalidad operatoria y cardíaca alejada del grupo de cirugía precoz fue cero (sí hubo tres fallecimientos de causa no cardíaca). Durante el seguimiento hubo 18 muertes cardíacas y 10 no cardíacas en el grupo de tratamiento convencional. La mitad de las causas de muerte cardíaca fue la muerte súbita. En términos de mortalidad global, el grupo de pacientes intervenidos tuvo un 2% de mortalidad, frente al 32% registrado en el grupo de tratamiento convencional conservador (p<0.001 La velocidad pico aórtica > 5 m/seg fue un predictor independiente de mortalidad cardíaca luego de ajustar las variables al puntaje del EuroSCORE. 

Conclusiones: 

Los autores demuestran en este artículo que en los pacientes con estenosis aórtica crítica asintomática con buena función sistólica, la cirugía precoz mejora la sobrevida a largo plazo disminuyendo la muerte súbita y la mortalidad cardíaca en comparación con la estrategia de tratamiento convencional. Asimismo se resalta el valor de la velocidad pico aórtica ≥ 5 m/s como predictor de mortalidad elevada en estos pacientes. 

Comentario: 

Aunque este trabajo no es un estudio aleatorizado, dado que la elección del tratamiento partió del acuerdo del paciente con el cirujano, resulta impactante la diferencia de mortalidad que se da en ambos grupos, con una tasa de mortalidad de más del 30% en pacientes no operados, frente al 2% en pacientes operados a seis años en un grupo de sujetos relativamente jóvenes. También sorprende la mortalidad quirúrgica del 0% del equipo de este hospital, que debe ser valorada con cuidado cuando se intenten trasladar estos resultados a nuestro ámbito. En el Congreso de la SAC de 2009 se presentaron los datos del registro CONAREC XVI, llevado a cabo por residencias de cardiología de nuestro país en 50 centros de 16 provincias: la mortalidad quirúrgica global sobre 225 estenosis aórticas operadas fue del 9,33% ⁽¹⁾, que contrasta ampliamente con el 2% publicado en este artículo. Por otro lado, el estudio ergométrico no se incluyó en el protocolo de estudio en estos pacientes aparentemente asintomáticos. Es ampliamente reconocido que uno de los principales aportes del test de ejercicio en esta población es, precisamente, poner en evidencia la presencia de síntomas, negados o no reconocidos por los pacientes en el interrogatorio. Así, se podría especular que en el grupo de pacientes no intervenidos fueron incluidos individuos sintomáticos no identificados, en los cuales no hay duda que la cirugía de reemplazo valvular aórtico habría sido beneficiosa.

Dr. Pablo Roura – Dr. Alonso Papantoniou

⁽¹⁾ Machain HA, Lax JA. Controversia: “Todos los pacientes con estenosis aórtica grave con mala función ventricular (bajo flujo y bajo gradiente) deben recibir el reemplazo de la válvula aórtica”. Rev Arg Cardiol 2009; 77(6):496-502.