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Estenosis Mitral 4

Consejo de Ecocardiografía y Doppler Sociedad Argentina de Cardiología

Estenosis Mitral
Dra María Elena Adaniya
Hospital Eva Perón. San Martín. Pcia Buenos Aires

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1- Fisiopatología e historia natural
2- Ecodoppler . Evaluación
3- Area valvular
a- Planimetría
b- Tiempo de hemipresión
c- Ec continuidad
d- Fórmula de Gorlin
e- Aceleración del flujo proximal
4- Ecocardiografía transesofágica
5- Ecodoppler de estrés
6- Presentación y manejo clínico
7- Tratamiento médico
8- Valvulotomía por balón
9- Cirugía
10- Bibliografía

Presentación y manejo clínico

Pacientes asintomáticos quienes tienen documentada EM leve: área mitral de 1,5 cm² y gradiente medio menor que 5 mm Hg, ( tabla 2) permanecen estables por años (2, 12, 13). En el progresivo y lento curso de la EM, los pacientes con severa estenosis pueden permanecer minimamente sintomáticos sólo porque ajustan sus estilos de vida a un nivel más sedentario, se suma el incremento de la resistencia pulmonar y el bajo gasto cardíaco pueden jugar un rol adaptativo en prevenir los síntomas de congestión pulmonar en estos pacientes (8, 10,11).

La elevación de la resistencia vascular es un importante evento fisiológico en estenosis mitral (11), y el nivel de presión pulmonar es un indicador del total de las consecuencias hemodinámicas. Pacientes con moderada hipertensión pulmonar en reposo (presión de la arteria pulmonar mayor que 50 mmHg) y las hojuelas valvulares pliables pueden ser considerados para una valvulotomía mitral percutánea, a pesar que niegue la presencia de síntomas. En pacientes que lleva una vida sedentaria, la evaluación acertada de la capacidad funcional es una evaluación hemodinámica con esfuerzo a realizar mediante la ecocardiografía de stress con ejercicio.

La evaluación objetiva de la limitación de la tolerancia al ejercicio con incremento del gradiente transmitral mayor de 15 mm Hg y de la presión sistólica de la arteria pulmonar mayor de 60 mm Hg al esfuerzo sería indicación de valvulotomía mitral percutánea siempre si los aspectos morfológicos valvulares conllevan el escenario adecuado para la misma.

Se han descripo un subgrupo de pacientes asintomáticos portadores de EM severa (área valvular menor de 1 cm²) e hipertensión pulmonar severa mayor que el 75 % de la presión sistémica tanto en reposo como con ejercicio. Si éstos pacientes no presentaran una morfología valvular favorable para valvulotomía mitral percutánea ó quirúrgica, la propuesta del reemplazo valvular a fin prevenir la disfunción ventricular derecha es controvertido en ausencia de síntomas, si bien la cirugía es generalmente indicada en éstos pacientes.

Tratamiento médico:

a) Consideraciones generales:

En pacientes con EM, el problema se halla circunscripto en la obstrucción mecánica al ingreso del flujo a nivel de la VM, por lo cual la terapia médica no alivia una obstrucción fija. El ventrículo izquierdo se halla protegido de una sobrecarga de volumen y de presión, no requiriéndose una terapéutica médica específica en pacientes asintomáticos. Debido a que la fiebre reumática es la causa primaria de EM es recomendable la profilaxis para fiebre reumática. La ocurrencia de endocarditis infecciosa en presencia EM es aislada sin embargo la profilaxis adecuada es también recomendada. Las advertencias a pacientes quienes padecen más que una estenosis mitral leve, deben recomendar evitar esfuerzo físico inusuales desmedidos.

La obstrucción a nivel de la VM recrea en presencia de taquicardia el aumento del flujo con acortamiento del período de llenado diastólico lo cual conlleva al incremento de la presión de la aurícula izquierda cámara antepuesta a dicho obstáculo. Agentes con propiedades cronotrópicas negativas como los betabloqueantes, los bloqueantes cálcicos pueden ser beneficiosos en pacientes con ritmo sinusal, quienes ante esfuerzos presentan síntomas relacionados al elevado incremento de la frecuencia cardíaca (44).

La mayor eficacia de los betabloqueantes ante el bloqueo los bloqueantes cálcico ha sido demostrado, en estudios comparativos (45,46). Algunos pacientes manifiestan un hiperreactividad bronquial por lo cual los corticoterapia inhalatoria es la recomendada (47). La restricción de sal y la administración intermitente de diuréticos es de utilidad si hay evidencia de congestión pulmonar. La adminitración de digitálicos no presenta beneficio alguno a menos que la disfunción ventricular izquierda y ó derecha se hallen instalados (48).

Aunque la EM tenga una evolución lenta y progresiva , el edema pulmonar agudo puede presentarse en forma súbita en pacientes asintomáticos con EM severa especialmente con el comienzo de la fibrilación auricular con alta respuesta ventricular, esto podría ser fatal, a menos que una adecuada atención médica sea instituída inmediatamente.

b) Fibrilación auricular

Pacientes con estenosis mitral son proclives a padecer arritmias auriculares, particularmente fibrilación auricular y aleteo auricular. Un treinta a cuarenta por ciento de los pacientes con EM sintomática desarrollan fibrilación auricular (1, 2).
La presencia de cambios estructurales a partir de la sobrecarga de presión y de volumen altera las propiedades electrofisiológicas de la aurícula izquierda (13), pudiendo el proceso reumáticos en sí mismo llevar a la fibrosis de lo tractos internodales, interauriculares así como del nodo sinusal.

Las consecuencias hemodinámica podrían llegar a ser significativas resultante del desarrollo de fibrilación auricular de alta respuesta ventricular, con acortamiento del período de lleno diastólico e incremento de la presión de la aurícula izquierda. La Fibrilación auricular es mas frecuente en pacientes mayores y se halla asociado a un pobre pronóstico con una sobreviva del 25 % a 10 años comparado con el 46% en pacientes con ritmo sinusal (2). El riesgo de embolización arterial, especialmente el stroke se halla significativamente incrementado en pacientes con fibrilación auricular (1, 2, 49-51,).

El tratamiento de un episodio agudo de de fibrilación auricular rápida consiste en al anticoagulación con heparina y control de la frecuencia cardíaca(52). La administración de la digoxina endovenosa, bloqueantes de los canales de calcio ó los betabloqueantes pueden ser utilizados para controlar la respuesta ventricular por enlentecimiento de la conducción a nivel del nodo auriculo ventricular.

La administración de Amiodarona endovenosa ú oral puede ser utilizado cuando los betabloqueantes ó los bloqueantes cálcicos no pueden ser administrados. Ante la presencia de inestabilidad hemodinámica, la cardioversión eléctrica puede ser tomada urgentemente, bajo la administración previa de heparina, durante y posterior al procedimiento.

En pacientes quienes han padecido fibrilación auricular por más de 24 a 48 hs sin anticoagulación tienen un incrementado riesgo de eventos embólicos luego de la cardioversión, pero la embolización también puede ocurrir con menos de 24 hs. de fibrilación auricular. La decisión de proceder a una cardioversión electiva depende de múltiples factores incluyendo la duración de la fibrilación auricular, la respuesta hemodinámica al comienzo de la fibrilación auricular, una documentada historia de episodios de fibrilación auricular así como de eventos embólico previos.

Si la decisión de proceder a una cardioversión eléctrica electiva en un paciente con fibrilación auricular con instalación mayor de 24 a 48 hs y sin anticoagulación previa, surgen dos opciones propuestas basados a partir de datos de pacientes con fibrilación auricular no reumática. La primera es anticoagulación con warfarina por más de 3 semanas, seguido por la cardioversión electiva (52-60).

La segunda es anticoagulación con heparina y la realización de la ecocardiografía transesofágica con el de fin de evaluar la presencia de trombos en la aurícula izquierda. En ausencia de trombos en la aurícula izquierda, la cardioversión es llevado a cabo con heparina previa durante y posterior al procedimiento (50), continuando con la anticoagulación a largo plazo. Ante la recurrencia de fibrilación auricular paroxística la mantención del ritmo sinusal podría hallarse indicado en un grupo seleccionado de pacientes con drogas antiarrítmica clase IC en conjunción con agentes dromotrópicos negativos ó drogas antiarrítimicas clase III; ahora bien cuando la fibrilación auricular comienza a resistir la cardioversión el control de la respuesta ventricular tiene un rol principal en la terapéutica. Para lo cual las drogas propuestas como la digoxina que enlentece la respuesta cardíaca en pacientes con fibrilación auricular y EM, siendo los betabloqueantes y los bloqueantes cálcicos más efectivos en prevenir el incremento de la frecuencia cardíaca inducida por el ejercicio.

Los pacientes con fibrilación auricular tanto paroxística ó sostenida deberán hallarse bajo un régimen de anticoagulación de largo plazo con warfarina a fin de prevenir los eventos embólicos, a no ser que existiera una contraindicación válida para la misma (51, 52). Posturas aún controvertidas surgen ante un nuevo episodio de FA la propuesta de la valvulotomía mitral percutánea en portadores de EM moderada a severa quienes de otro modo permanecerían asintomáticos, si bien como contraparte a ello se alegue que la valvulotomía percutánea con balón existosa no prevendría el desarrollo de la fibrilación auricular, también es de considerar la dimensión de la AI en adultos mayores como un importe predictor del desarrollo de la fibrilación auricular (53).

c) Prevención del embolismo sistémico.

La embolización sistémica puede ocurrir en el 10 al 20 % de los pacientes con EM (1, 2, 46) El riesgo de embolización se halla relacionado a la edad y a la presencia de fibrilación auricular (1, 2, 46, 48).

Un tercio de los eventos embólicos ocurren dentro del primer mes de comienzo de la fibrilación auricular y dos tercios ocurren dentro del primer año. La frecuencia de eventos embólicos no parecerían estar relacionados al grado de severidad de la EM, gasto cardíaco, tamaño de la aurícula, ó de la presencia ó ausencia de síntomas (2, 51, 54).Un evento embólico puede ser la manifestación inicial de la presencia de EM (1). En pacientes quienes han experimentado un evento embólico, la frecuencia de recurrencia es tan alta como 15 a 40 eventos por 100 pacientes-mes (51-52).

Ante la ausencia de estudios randomizados que examinen la eficacia de la terapia de anticoagulación en prevenir los fenómenos embólico especificamente en pacientes con EM, se debe referir a estudios retrospectivos que han mostrado disminuir de 4 a 15 veces la incidencia de eventos embólicos mediante la anticoagulación en estos pacientes (52). Este beneficio aplicado tanto al embolismo sistémico como pulmonar: la mayoría de los estudios involucran pacientes quienes padecieron una embolia previa al inicio de la terapia anticoagulante (52). Sin embargo grandes ensayos han demostrado una reducción significativa de los eventos embólicos por tratamiento con anticoagulación en sujetos con fibrilación auricular no asociado a EM (58,59). En estos ensayos randomizados los pacientes que mas fueron beneficiados a partir de la anticoagulación fueron aquellos con alto riesgo de padecer eventos embólicos (55, 56).

Pacientes con EM con alto riesgo de padecer futuros eventos embólicos son aquellos con eventos embólicos previos y aquellos con fibrilación auricular paroxística (1, 2, 49-52). La detección de Fibrilación auricular paroxística puede ser puesta de manifiesto con la utilización del monitoreo ECG ambulatorio en aquellos que refieren palpitaciones. No hay estudios que avalen los beneficios de la anticoagulación en pacientes sin FA ni eventos embólicos previos.

Es controvertido si pacientes sin FA ó eventos embólicos con alto riesgo de padecer futuros eventos embólicos por ej. pacientes con EM severa deberían ser considerados para tratamiento con terapia a largo plazo con warfarina sódica.(57, 58).
Aunque los eventos embólicos sugieren la presencia de trombos en la aurícula izquierda, la presencia ó ausencia de un trombo en la AI no parecería correlacionarlo (53). La presencia de trombos en aurícula izquierda hallados durante la cirugía alcanza el 15 al 20% de pacientes con eventos embólicos previos así un similar número de pacientes sin eventos embólico.

La siguientes son las recomendaciones basadas sobre un nivel C de evidencia de la cuarto conferencia de Consenso de terapia antitrombótica del American College of physicians (57).

Clase I

1. La anticoagulación está indicada en pacientes con EM y fibrilación auricular (paroxística, persistente, ó permanente: Nivel de evidencia B)
2. La anticoagulación está indicada en pacientes con EM y eventos embólicos previos, también con ritmo sinusal.(Nivel de evidencia B)
3. La anticoagulación está indicada en pacientes con EM con trombos en la aurícula izquierda. (Nivel del evidencia B)

Clase IIb

1. La anticoagulación puede ser considerada para pacientes asintomático con EM severa y una dimensión ecocardiográfica de aurícula izquierda mayor de 55 mm. (Nivel de evidencia B)
2. La anticoagulación podría se considerada para pacientes con EM severa, agrandamiento de la aurícula izquierda, y contraste espontáneo en la ecocardiografía ( Nivel de evidencia C)

Evaluación de pacientes sintomáticos

Indicaciones de la evaluación hemodinámica

Clase I

1. El cateterismo cardíaco para la evaluación hemodinámica pude ser llevado a cabo para evaluar la severidad de la EM cuando los test no invasivos no son concluyentes ó cuando hay discrepancia entre test no invasivos los hallazgos clínicos severidad de la EM (Nivel de evidencia C)
2. El cateterismo para la evaluación hemodinámica incluyendo la ventriculografía izquierda ( para evaluar la severidad de la IM) para pacientes con EM está indicada cuando existe discrepancia entre los gradientes medio derivados del Doppler y el área valvular (Nivel de evidencia C)

Clase II a

1. El cateterismo cardíaco es razonable para valorar la respuesta hemodinámica de la presión de arteria pulmonar y la presión de la aurícula izquierda al esfuerzo cuando los síntomas clínicos y la hemodinamia de reposo son discordantes (Nivel de evidencia C)
2. El cateterismo cardíaco es rasonable en pacientes con EM para valorar la cusa de la severa Hipertensión arterial pulmonar cuando no hay proporción con la severidad de la EM determinado por los métodos no invasivos.(Nivel de evidencia C)

Clase III

El cateterismo cardíaco diagnóstico no es recomendado para valorar la hemodinamia de la VM cuando los datos proporcionados por la ecocardiografía Doppler son concordantes con los hallazgos clínicos.(Nivel de evidencia C) las mediciones hemodinámica por cateterización cardíaca pueden ser utilizados para determinar la severidad d la EM. Mediciones directas de la Aurícula izquierda y presiones del ventrículo izquierdo determinan el gradiente transmitral, el cual es la principal expresión de la severidad de la EM (6).


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e- Aceleración del flujo proximal
4- Ecocardiografía transesofágica
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