SAC

Estenosis Mitral 2

Consejo de Ecocardiografía y Doppler Sociedad Argentina de Cardiología

Estenosis Mitral
Dra María Elena Adaniya
Hospital Eva Perón. San Martín. Pcia Buenos Aires

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1- Fisiopatología e historia natural
2- Ecodoppler . Evaluación
3- Area valvular
a- Planimetría
b- Tiempo de hemipresión
c- Ec continuidad
d- Fórmula de Gorlin
e- Aceleración del flujo proximal
4- Ecocardiografía transesofágica
5- Ecodoppler de estrés
6- Presentación y manejo clínico
7- Tratamiento médico
8- Valvulotomía por balón
9- Cirugía
10- Bibliografía

Area Valvular mitral

Ecocardiografía bidimensional: Planimetría del orificio válvular mitral

El orificio válvular mitral puede ser planimetrado mediante la ecocardiografía bidimensional a través de la vista en eje corto del paraesternal izquierdo(26). Una cuidadosa evaluación del aparato válvular mitral deber ser llevada a cabo con selección del orifico mas pequeño ó mas restrictivo, junto al ajuste de la ganancia importante a la hora de determinar el grado de calcificación valvular; la correlación del método en determinar el área valvular mitral precomisurotomía con balón y el área determinado por hemodinamia presentan una buena correlación r= 0,71a 0,81; la correlación postcomisurotomía disminuye r = 0,51 a 0,75, así como la comisurotomía quirúrgica el orifico comienza a ser muy irregular y técnicamente dificultoso para planimetrar en especial si la calcificación está presente.

Por la certeza diagnóstica el área del orificio válvular mitral debe ser planimetrado mediante la ecocardiografía bidimensional en todos los pacientes candidatos a una comisurotomía con balón, en que la misma sea factible.

 
Figura 9. El área válvular mitral medido por planimetría se obtiene con registro 2D eje corto paraesternal izquierdo, a nivel de la válvula mitral en diástole recorriendo cuidadosamente los bordes del orificio.

Ecocardiografía Doppler

Mediante la ecocardiografía Doppler el área valvular mitral puede ser derivado en forma no invasiva tanto como por el método del tiempo de Hemipresión (34-36) como por la Ecuación de la continuidad (35).

Método de tiempo de Hemipresión (THP): Area válvula mitral

En presencia de estenosis mitral la obstrucción al flujo desde la aurícula al ventrículo genera incremento de la presión de la AI así como la magnitud y la duración del gradiente transvalvular mitral durante la diástole. En lesiones leves el incremento del gradiente puede persistir solo en parte de la diástole en tanto en obstrucciones severas el gradiente persiste a lo largo de todo el llenado diastólico.

El tiempo de hemipresión (THP) es un índice cuantitativo de caída del gradiente diastólico para estimar el área valvular mitral que fuera descripto primero por Libanoff y Rodbard en el laboratorio de hemodinamia a fines de 1960, definido como el tiempo requerido para que el gradiente diastólico temprano máximo caiga a la mitad de su valor, índice relativamente independiente de la frecuencia cardíaca, del gasto cardíaco, ó del grado de regurgitación.

El THP posteriormente desarrollado por Hatle y col. en 1979 (34), cuyo reconocimiento basado en la ecuación de Bernoulli estableció que la velocidad instantánea del flujo transmitral es proporcional a la raíz cuadrada del gradiente de presión

 
definiendo al tiempo de hemipresión por Doppler como el tiempo requerido para que la velocidad pico transmitral cayera a un valor igual a la raíz cuadrada de la mitad de la velocidad pico. (fig 10)

 

 


Figura 10. Panel superior registro hemodinámico con curvas de presión de AI y de VI durante el lleno diastólico y el tiempo de hemipresión es calculado como el tiempo en alcanzar la mitad de su gradiente inicial, a partir del cual se puede inferir el AVM de igual modo con el Doppler (panel inferior), se puede determinar mediante el trazado de una pendiente sobre la imagen espectral del flujo mitral desde su inicio, y las máquinas calculará el mismo, en forma automática derivará el área valvular mitral.

Por definición el tiempo de hemipresión (t ½) es igual al tiempo requerido por el gradiente de presión en alcanzar la mitad de su valor inicial

 
(1) El gradiente de presión al THP es igual a la mitad de su valor pico.

La relación entre el gradiente de presión y la velocidad al tiempo de hemipresión puede ser derivado como sigue:

P (t ) = 4 {v(t)}²

El gradiente de presión en cualquier (t) es igual a 4v² por la ecuación de Bernoulli modificada.
Por lo cual la ecuación puede ser escrita como

 
Luego se puede extraer la velocidad al tiempo de hemipresión:

 
Hatle y Angelsen posteriormente proveyeron mediante una expresión matemática empírica relacionando el tiempo de hemipresión por Doppler al área valvular mitral :

AVM (cm ²) = 220 / T½ (msec)   (5)   220 es una constante empírica

La validación mostró una buena correlación realizada con áreas calculadas por Doppler mediante el tiempo de hemipresión y la ecuación de Gorlin, con cateterismo en 20 pacientes con estenosis mitral y regurgitación mitral asociada

 
Figura 11. El THP es obtenido mediante el trazado de la pendiente desaceleración sobre la imagen espectral del flujo mitral desde su inicio, y el software del ecógrafo calculará el mismo en forma automática derivará el área valvular mitral a partir del mismo. Con THP=332 ms le corresponde área valvular mitral de 0, 66 cm². AVM: área valvular mitral, THP: tiempo de hemipresión, GM: gradiente medio.

 
Figura 12. Registro del Flujo mitral mediante Doppler, pudiéndose estimar el AVM mediante el THP. El THP es obtenido mediante el trazado de la pendiente desaceleración sobre la imagen espectral del flujo mitral desde su inicio, y el software del equipocalculará el mismo, en forma automática derivará el área valvular mitral a partir del mismo. Estenosis mitral reumática con ritmo sinusal, conTHP:203ms, le corresponde AVM: 1,08 cm². AVM: área valvular mitral, THP: tiempo de hemipresión, GM: gradiente medio.

 
Figura 13. Registro Doppler (DC) del FM en estenosis mitral (EM) medición del tiempo Hemipresión(THP), a partir del cual se calcula el área valvular mitral, AVM:220/THP. GM: gradiente medio. A. THP: 203ms; AVM:1,08cm², GM:4,7 mmHg. EM moderada. B. THP:275ms; AVM:0,8 cm², GM:16 mmHg. C. THP:300ms; AVM:0,73 cm², GM:16 mmHg. D. THP: 332ms; AVM: 0,66ms², GM: 19 mmHg. B,C,D corresponden a Estenosis mitral severa.

Aunque el método ha probado su utilidad en estimar el AVM en válvulas nativas como protésicas el método podría ser inexacto en determinadas situaciones clínicas tal como el ejercicio, fiebre, el embarazo, insuficiencia valvular aórtica, evaluación postcomisurotomía con balón sugiriendo que el cálculo del área mediante el THP es sensible a otros factores hemodinámicas.

El Tiempo de Hemipresión es dependiente no solo del AVM misma sino también de la complacencia neta auriculoventricular así como del gradiente transmitral pico hallazgos descriptos por Flachskampf y Thomas et al.(37)

El tiempo de hemipresión por Doppler es una medida que expresa la velocidad con que cae el gradiente de presión transvalvular mitral durante la diástole, determinado por el volumen de flujo que atraviesa la válvula mitral y los efectos de su transferencia (en volumen) desde la aurícula al ventrículo sobre sus respectivas presiones de cámara lo cual se halla determinado por la respectivas rigidez de cámara ó complacencia (complacencia es la inversa de rigidez), la complacencia neta de las dos cámaras que es una variable importante porque la transferencia de 1 ml de sangre desde la aurícula al ventrículo resultará en la caída de la presión auricular ello determinado por la complacencia característica de la aurícula seguido de un incremento de la presión ventricular lo cual se halla determinado por la complacencia del ventrículo; la suma de éstos dos cambios se llama complacencia neta (Cn) la cual representaría el efecto neto sobre el gradiente.

Para entender la relación del tiempo de hemipresión con estas variables hemodinámicas es necesario considerar los determinantes primarios del flujo instantáneo mitral. Pues el flujo (Q) en ml/seg que pasa a través de un orificio es simplemente la velocidad (v) multiplicada por el área efectiva del orificio:
Q = v x AVM

 
Los cambios en velocidad y del flujo se hallan determinadas por las complacencia (dV/dP) auriculares y ventriculares y porque ambos volumen y presión se hallan en función del tiempo, la complacencia auricular izquierda (CA) (ó complacencia neta) puede ser expresada en término derivados del tiempo

 
donde dV/dt = -Q (negativo porque el flujo se halla fuera de la aurícula causando disminución de V). Expresando dP/dt como función de p:

 
A partir de la ecuación diferencial se deduce que la presión cae más rapidamente si el orificio es mas grande, si el gradiente de presión es mayor ó si la complacencia es baja.
La incorporación de una variable que especifica la presión inicial Po descripta por Thomas resuelve la ecuación :

 
el cual es tiempo total del curso de la despresurización. El tiempo de hemipresión luego es el tiempo a presión (p[t]) que es igual a la mitad de la presión inicial (Po/2), ó

 
En ésta última ecuación muestra una relación inversa del tiempo de hemipresión con respecto al AVM, y su dependencia de la Complacencia auricular izquierda y de la raíz cuadrada del gradiente pico de presión.

A partir de esta ecuación se puede determinar en forma no invasiva la complacencia Auriculoventricular neta descripta por Thomas et al.

 
T½: expresado mseg, el AVM efectiva: cm² y la Cnet en ml/mm Hg

Incrementos de la presión en la aurícula izquierda causan su correspondiente disminución de la complacencia, llevando a THP a una dependencia del AVM. La exactitud del THP en predecir los cambios en el área mitral cae inmediatamente posterior a la realización de la valvuloplastia con balón pues, cambios dramáticos se suceden en el volumen y la presión auricular, cambiando su posición en la curva presión-volumen.

En pacientes con regurgitación valvular aórtica aguda el incremento abrupto de la presión del ventrículo izquierdo acorta el tiempo de hemipresión, sobrestimándose el AVM. En pacientes con regurgitación valvular aórtica crónica la situación es mas compleja por la dilatación del VI.

Si la complacencia ventricular aumenta y el volumen regurgitante se acomoda lo suficiente sin incrementos significativos de la presión ventriculares, el THP podría retornar a su valor basal.
Las consideraciones hemodinámicas que afectan la aplicación del THP incluye los efectos de la coexistencia de enfermedades valvulares incluyendo variaciones de la frecuencia cardíaca.
Los factores que influencian la exactitud del método del Tiempo de Hemipresión son técnicos y hemodinámicos.

La Ecuación de la Continuidad

El principio de la ecuación de la continuidad basado en la ley de conservación de la masa y de la energía establece que en ausencia de cortocircuito ó regurgitación, el flujo a lo largo de un tubo, y en cualquier sección del mismo es constante, por ello el volumen de sangre que atraviesa diferentes sitios del corazón es el mismo, por lo tanto el pasaje del flujo a nivel de la válvulas la mitral y de otra contigua de referencia, es el mismo. Asumiendo un flujo de perfil laminar, éste resulta del producto de la velocidad media y el área de sección transversal por el cual pasa el mismo, siendo el principio de la continuidad, útil para derivar la siguiente relación:

Q = V1 x A1 = V2 x A2

Donde Q es el flujo, A1 y A2 son las áreas de los sitios contiguos y V1 y V2 las velocidades correspondientes a las mismas áreas; V1 y A1 velocidad y área del sitio de referencia en tanto V2 y A2 corresponden al sitio de estenosis.

Para determinar el área del orificio estenótico (A2) la ecuación es reordenada como
A2 = A1 x V1/V2
ó el área valvular mitral

 
Donde el AVM es el área de la válvula mitral, IVTm es la integral velocidad tiempo del flujo transmitral. Cuando la continuidad es utilizada para el flujo mitral, el flujo de referencia es el del volumen sistólico (VS) pasando a través de la válvula aórtica ó pulmonar.

 


Figura 14. Determinación del área valvular mitral (AVM) mediante la Ecuación de la Continuidad AVM= ATSVI (π.r²). IVTTSVI /IVTFM
Q=flujo, A= área, V=velocidad; siendo el flujo de referencia el FTSVI; los componentes de la eq. continuidad, se hallan representados mediante las ilustraciones. ATSVI = área del tracto de salida del VI, r² =radio, π=3,14; IVTTSVI integral velocidad tiempo del flujo del TSVI, IVTM= integral velocidad tiempo del flujo mitral; TSVI= tracto de salida del VI.

 
Figura 15. Determinación del AVM mediante la Ecuación de la Continuidad. Q=flujo, A= área, V=velocidad; siendo el flujo de referencia el FTSVI; radioTSVI=1cm, IVTTSVI= 19 cm² IVTM= 67cm ATSVI =(πr²) = 3,14. 1²=3,14 AVM= ATSVI (π.r²). IVTTSVI /IVTM AVM=3,14. 19 / 67= 60/67 AVM= 0,9 cm² ATSVI = área del tracto de salida del VI, r² =radio, π3,14; IVTTSVI integral velocidad tiempo del flujo del TSVI, IVTM= integral velocidad tiempo del flujo mitral; AVM = área valvular mitral, TSVI= tracto de salida del VI.

Una de las ventajas en la utilización de la ecuación de la continuidad es menos dependiente del gradiente transvalvular y de la complacencia auriculoventricular y por tanto menos sensible a los cambios hemodinámicos. La ausencia de cambios en la determinación del AVM demostrados con la ecuación de la continuidad con el ejercicio, expresa la mayor confiabilidad del método con menor afectación ante cambios hemodinámicas tales como incremento de la frecuencia, del gradiente ó disminución de la complacencia neta.

Limitaciones:

Una de las limitaciones de la técnica incluyen las dificultades en la exactitud de la medición de los diámetros de los anillo aórtico y pulmonar, por lo cual se recomienda los aspectos metodológicos en la adquisición de los mismos, utilización del zoom de los tractos en mesosístole a fin de minimizar los errores en la medición de los mismos.

La determinación del AVM por el método de la continuidad en presencia de regurgitación mitral ó del flujo de referencia, el flujo que atraviesa ambas valvas es diferente por lo tanto la ecuación de la continuidad debe ser invalidada. En presencia de regurgitación mitral más que leve, la medición del volumen sistólico sería inexacto derivando en una infraestimación del AVM.

La coexistencia de regurgitación valvular aórtica resulta en el incremento del volumen sistólico medido a nivel del tracto de salida del ventrículo izquierdo lo cual conlleva a la sobreestimación del AVM verdadera. En presencia de insuficiencia aórtica moderada debería seleccionarse como flujo de referencia la velocidad el flujo del tracto de salida pulmonar para el cálculo del volumen sistólico. Ante la coexistencia de estenosis mitral con comunicación interauricular se seleccionará el volumen sistólico aórtico a fin de evitar los efectos de la sobrecarga volumétrica del cortocircuito a nivel pulmonar.

En estudios clínicos el área valvular mitral calculada derivada del Doppler utilizando el flujo aórtico ó pulmonar presenta una buena correlación con mediciones obtenidas mediante cateterismo (r =.91 con un error estándar estimado [DS= .26cm²], las áreas derivadas de la continuidad infraestiman levemente el área obtenidas por hemodinamia. (35).

Las áreas obtenidas por fórmula de Gorlin sobrestiman aquellas obtenidas por la continuidad de 12 al 13 % en caso de la mitral. La ecuación de la continuidad sobrestima un 3% sobre aquellas áreas obtenidas in vitro.

La fórmula de Gorlin

Si bien matemáticamente la fórmula de Gorlin y de la continuidad se hallan basados en el mismo principio hemodinámico, el intento original de la fórmula de Gorlin fue la medición del área valvular anatómica más que el área fisiológica ocupada por el flujo. Con tal propósito el coeficiente de contracción fue introducido para cuantificar la diferencia entre las dos áreas; un coeficiente con valor de 1 tomado en forma arbitraria para la determinación del área valvular aórtica equivalente a asumir que tanto el área anatómica como la efectiva es una, la misma.

Para la válvula mitral el coeficiente de 0,85 fue introducido basado en las diferencias observadas por Gorlin y Gorlin entre las áreas calculadas por la fórmula utilizando la constante de 44.3 y de aquellas medidas en cirugía ó en anatomía patológica, por ello la constante aplicada en la fórmula de Gorlin para la mitral: 44.3 x 0.85 ó 37.7, equivalente a asumir una relación constante de 0,85 entre el área efectiva y la anatómica; el resultado final es una estimación mas cercana al área anatómica que a la efectiva.

Extrapolando los rangos de las áreas de válvulas estenóticas se observa las diferencias entre aquellas obtenidas por ecuación de continuidad y por la fórmula de Gorlin, para las válvulas aórticas (< 0.80cm²) la diferencia es 0.10cm² mayor de los obtenidos por la fórmula de Gorlin que aquellos por la continuidad, para áreas mitrales entre 0,6 y 1,5 cm² por ecuación de continuidad alcanzarían valores de 0,09 y 0,20 cm² mas altos mediante la fórmula de Gorlin. Por ello las áreas obtenidas por fórmula de Gorlin sobrestiman aquellas obtenidas por la continuidad de 1 al 2 % para las aórticas y 12 al 13 % en caso de la mitral. Para la fórmula de Gorlin dos pequeños errores descriptos en su formulación a saber la utilización del flujo medio en vez de la raíz cuadrada del flujo medio y el uso de la constante 44.3 en vez de 50.5 para el flujo de la válvula mitral. (5). Las fórmulas hidráulicas se hallan primariamente relacionadas a las áreas de los orificios efectivos más que a los anatómicos, pero son los áreas de los orificios efectivos cuyas variables directamente relacionadas a la presión y el flujo reflejan mejor la clínica del pacientes y su estado hemodinámico que el orificio anatómico.

Aceleración proximal del flujo

Basado en el método de la continuidad para determinar el área valvular mitral se utiliza la zona de convergencia proximal a la válvula para derivar el flujo instantáneo.

Esta aproximación se halla basado sobre la observación donde el flujo converge uniforme y radialmente hacia un orificio que es relativamente pequeño a la cámara proximal formando capas concéntrica de isovelocidad .

 
Figura 16. Aceleración proximal del Flujo (PISA) :.ver texto

Cuando el orifico es circular ó relativamente pequeño a la región de aceleración éstas superficies de isovelocidad son hemiesféricas y el flujo que atraviesa cualquier capas de isovelocidad resulta del producto del área de superficie y su velocidad. Por conservación de la masa el flujo en cada capa debe igualar al flujo que atraviesa el orifico porque todos pasan a través del mismo. Si el flujo de un orifico es conocido el área del orificio puede ser determinado dividiendo el flujo instantáneo por la velocidad instantánea.

Con el display del mapa de color, el contorno de isovelocidad y la distancia desde el orifico son más fácilmente identificable por la banda del primer aliasing del flujo que se acelera próximo al orificio. El flujo que atraviesa esta superficie de isovelocidad puede ser calculada por la multiplicación el área de superficie (2? r²: superficie de la hemiesfera) por la velocidad de aliasing. Para un flujo que atraviesa un orificio elíptico ó circular con igual área puede ser aplicada la misma fórmula 2πr² porque el flujo padece el mismo gradiente de presión axial para un área restringida dada (fig.17).

En la práctica el registro de Doppler color a nivel del influjo mitral es obtenido desde las vistas apicales de 4 cámaras y el radio a nivel de la zona de aceleración proximal es medido como la distancia pico diastólico desde el orificio hasta el primer aliasing del flujo color. El flujo es registrado a baja velocidad de aliasing a fin de localizar la banda inicial de aliasing lo más lejano al orificio que fuere posible, por lo tanto incrementando la exactitud de la medición disminuyendo cualquier imprecisión de localización del orificio, limitando cualquier inexactitud propia a un orificio finito.

 
Figura 18. Vista de 4 c apical-Doppler Color: La Aceleración proximal del flujo (PISA) representa el área de isovelocidad circunscripta al orificio estenótico permite estimar el AVM que resulta de multiplicar la superficie de la hemiesfera del PISA por la velocidad del límite Nyquist dividido la velocidad máxima del flujo mitral, corregido por el ángulo conformado por ambas valvas: ((2π r²x VNy)/ Velocidad máxima FM) angulo/ 180°. El zoom, permite determinar en forma apropiada el radio del PISA medido desde la zona lindante al plano del orificio valvular. El ángulo , cuyo vértice orientado a nivel del orificio es obtenido mediante la delimitación de ambas valvas.

 


Figura 19. Vista de 4 c apical focalizado en el tracto de entrada del VI mediante la utilización del zoom, permite determinar en forma apropiada el valor del ángulo alfa, para el cálculo del AVM mediante la aceleración proximal del flujo. El ángulo alfa, cuyo vértice orientado a nivel del orificio es obtenido mediante la delimitación de ambas valvas.

La velocidad de flujo pico es calculado asumiendo un flujo de convergencia radial uniforme con dirección hacia el orificio modificado por un factor que toma en cuenta el ángulo del embudo formado por las válvulas de la mitral. Éste factor es el ángulo del embudo dividido por 180°( fig.20).

 
Figura 20. Registro Doppler Color en modo M: obsérvese la Aceleración proximal del flujo (PISA) que representa el área de isovelocidad circunscripta al orificio estenótico.

El área de la válvula mitral es calculada:

 
El AVM es calculada como el flujo / velocidad pico
La velocidad pico del flujo mitral es obtenido desde la vista apical de 4 cámaras utilizando el Doppler continuo.

Estimación PSVD y PSAP

La ecocardiografía Doppler pueden ser de utilidad para estimar la presión sistólica de VD (PSVD) y la presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP), ésta calculada (en ausencia de obstrucción en el TSVD) a través del trazado de la señal espectral de la insuficiencia tricúspídea, como resultante de la sumatoria de la presión sistólica del ventrículo derecho sumado la presión estimada de la AD, ésta acorde a la repercusión a nivel de la vena cava inferior (con colapso >50%: 0-5 mm Hg, < 50% 10 mm Hg, sin colapso 15 ó más), PSAP = PSVD + PAD. (38,39)

 
Figura 22. Registro espectral del flujo tricuspídeo obtenido mediante el Doppler CW, se observa el flujo anterógrado diastólico y flujo sistólico reverso correspondiente a la insuficiencia tricúspidea (IT) cuya conversión de velocidad máxima (V) a gradiente máximo mediante la ecuación de Bernouille, el cual sumado a la Presión estimada de Aurícula derecha (PAD) =10 mmHg, permite calcular la presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP). PSAP= 4(4)² + PAD= 64+10= 74 mm Hg.

La repercusión sobre las cavidades derechas por la sobrecarga de presión secundario a hipertensión pulmonar pueden ser manifiestas a través del análisis del flujo de la Vena cava inferior ó de sus subsidiarias la venas suprahepáticas, (fig 23) desde las vistas subxifoidea permiten, flujo reverso sistólico ante la presencia de insuficiencia tricuspídea severa, así como reversión e incremento de la velocidad de la onda de contracción auricular como expresión de Hipertensión pulmonar.

 
Figura 23. Registro Doppler con la imagen espectral del Flujo de la vena suprahepática normal, en paciente portador de estenosis mitral reumática leve, sin signos indicativos de incremento de la presión de ventrículo derecho ó de insuficiencia tricuspídea significativa. S= onda sistólica, D= onda diastólica, A = onda a reversa.

La evaluación sobre la imagen espectral del flujo pulmonar del tiempo de aceleración (Tac) permite estimar el tiempo desde el comienzo del Flujo hasta que éste alcanza la velocidad máxima, el mismo se correlaciona con la presión media de la arteria pulmonar.

 
 

Figura 24. Panel Izquierda imagen espectral del flujo pulmonar , obsérvese la medición de los tiempos sistólico: PPey= período preeyectivo pulmonar, PEy= Período Eyectivo pulmonar; PPey/Pey = Weissler derecho. Tac= tiempo de aceleración, tiempo desde el inicio del flujo hasta que éste alcance su velocidad máxima, se correlaciona con la Presión media de arteria pulmonar. Panel derecho imagen espectral de DC de la regurgitación pulmonar, permite calcular la presión diastólica de la arteria pulmonar (10 mm Hg) resultante de la sumatoria del gradiente telediastólico (5 mmHg) más la presión estimada de la AD (5 mmHg). PDAP= Grad.teled + PAD. PDAP=10+5=15 mm Hg. PAD= presión de aurícula derecha.


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