SAC

Insuficiencia Mitral

Consejo de Ecocardiografía y Doppler Sociedad Argentina de Cardiología

INSUFICIENCIA MITRAL
Dr. Rodolfo Pizarro

Médico de Planta de la Unidad Coronaria del Servicio de Cardiología del Hopital Italiano de Buenos Aires.

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Introducción
Fisiopatología
Diagnóstico Clínico
Criterios de severidad
Limitaciones y consideraciones
Historia Natural de la Valvulopatía
Análisis de los predictores más relevantes:
Tratamiento

Abreviaturas: AI: aurícula izquierda; AORE: área del orificio regurgitante efectivo; DFD: diámetro fin de diástole; DFS: diámetro fin de sístole; FA: fibrilación auricular; Fey: fracción de eyección; FR. Fracción regurgitante; HTP: hipertensión pulmonar; IM: insuficiencia mitral; PN: péptidos natriuréticos; SC: superficie corporal; VI: ventrículo izquierdo; VD: ventrículo derecho; VR: volumen regurgitante.

Introduccion


La insuficiencia mitral es una enfermedad caracterizada por la incompetencia de la válvula mitral generando sobrecarga de volumen en las cámaras izquierdas.

Es una enfermedad progresiva con pobre pronóstico a mediano y largo plazo y se asocia a arritmias, falla de bomba congestiva y muerte súbita si el paciente no es intervenido. Sin embargo, una de las cuestiones no del todo aclaradas en esta valvulopatía, así como en otras, es el tiempo quirúrgico adecuado, especialmente en pacientes asintomáticos.

Por lo tanto, abordaremos este capítulo desde la etiología hasta las formas terapéuticas hoy aceptadas haciendo hincapié en la mejor evidencia disponible.

1- ETIOLOGÍA y MECANISMO DEL REFLUJO

El aparato mitral es una unidad anatómica y funcional compleja compuesta por el anillo mitral, valvas, cuerdas tendinosas, músculos papilares y la pared ventricular subyacente.

Diversos mecanismos de la IM están asociados con diferentes consecuencias clínicas y el tratamiento médico ó quirúrgico está destinado directamente al mecanismo específico de cada regurgitación en cada paciente individual1

Por este motivo, podemos hacer una primera aproximación al diferenciar una regurgitación primaria causada por compromiso anatómico de las cuerdas ó valvas como en el caso de las formas degenerativas ó reumáticas, de una regurgitación secundaria que afecta primariamente el ventrículo izquierdo como es el caso de la etiología isquémica y la miocardiopatía dilatada 2-3.

Otra aproximación es incorporar el mecanismo del reflujo a la etiología (figura 1) que nos permita identificar dos grandes grupos: isquémicas y no isquémicas con mecanismos que influyen directamente sobre el aparato valvular (orgánicas) ó el ventrículo izquierdo (funcionales)2-5.


Figura 1: Mecanismo de reflujo en la IM funcional post isquémica.

Esto queda expresado en la tabla 1 donde se relaciona el mecanismo y la etiología del reflujo:

Etiología

 

Mecanismo NO- ISQUEMICA  ISQUEMICA
Orgánica Degenerativa, reumática, infecciosa, congénita Ruptura músculo papilar
Funcional Miocardiopatía IM funcional posterior al infarto de miocardio


Tabla 1 Etiología y mecanismo de la insuficiencia mitral Modificado de Sarano E.Heart 2002; 87: 79-85.

Tan importante como conocer la etiología del reflujo es identificar el mecanismo de la regurgitación ya que nos facilita una mejor comprensión de la valvulopatía en relación al pronóstico y estrategia quirúrgica a seguir 2 .
En la tabla 2 se relaciona la etiología con los mecanismos probables de la disfunción valvular:

Tabla 2. Relación entre el proceso de enfermedad valvular y el mecanismo probable de la IM

 

Tipo de alteración Mecanismo probable de IM
Enfermedad Mixomatosa Movimiento Excesivo de las valvas (ruptura ó elongación cordal, prolapso de las valvas)
Enfermedad Reumática Movimiento restrictivo de las valvas ( acortamiento ó fusión cordal, engrosamiento y rigidez de las valvas)
Endocarditis Destrucción del tejido valvular

Isquémica:

 

- Infarto de la pared inferodorsal

 

Anormal tironeamiento de cuerdas y valvas; alteración de la geometría ventricular con distorsión espacial del anillo y aparato subvalvular (figura 1).

-Infarto del músculo papilar Anormal tironeamiento de cuerdas y valvas ( puede ser transitorio)
- Ruptura del músculo papilar Avulsión del músculo papilar ; músculo pailar y valvas“flail”
Miocardiopatía Dilatada ( Isquémica / No isquémica) Distorsión del ángulo entre le músculo papilar y el anillo mitral , dilatación anular

 

Fisiopatología

Hay diferentes fases en la IM crónica donde se producen cambios en las cámaras izquierdas que permiten mantener la función contráctil del ventrículo 6-8. En una primera fase compensada, se desarrolla una hipertrofia excéntrica con una adición de sarcómeros en serie que incrementan el volumen total del VI. La precarga se incrementa y el VI se dilata para mantener un volumen anterógrado normal 6-8 .

Al ventrículo bombear gran parte de su volumen (volumen de regurgitación) a un circuito de baja impedancia mantiene la poscarga normal ó reducida.
En la fase descompensada (etapa tardía de la enfermedad) el VI incrementa su tamaño considerablemente y la poscarga se incrementa como consecuencia de una alteración intrínseca de la contractilidad 6-8 .

Diagnóstico

Clínico

En el examen físico un desplazamiento del choque de la punta de VI nos indica que el reflujo valvular es grave y crónico generando un agrandamiento cardíaco.
No es infrecuente auscultar un tercer ruido ó rolido sistólico temprano que no siempre es indicativo de disfunción ventricular 7-8.
La presencia de hipertensión pulmonar nos indica que la patología es avanzada y el pronóstico sombrío 7-8
Un ECG y una radiografía de tórax nos ayudan a establecer el ritmo cardíaco y la presencia de congestión pulmonar.

Ecocardiográfico

La evaluación por modo bidimensional permite visualizar la estructura valvular en toda su extensión así como el impacto de la sobrecarga de volumen en las cámaras cardíacas 9.

La presencia de calcificaciones, retracción, estiramiento, vegetaciones nos permite conocer indirectamente la severidad del reflujo. La presencia de una valva “flail” se asocia a una significativa regurgitación valvular 9.
Si bien el ecocardiograma transtorácico puede darnos una más que acabado diagnóstico de la severidad y el mecanismo del reflujo valvular, el eco transesofágico mejora la visualización del aparato valvular y determina con más precisión el mecanismo de la insuficiencia.
La regurgitación crónica se acompaña de cambios significativos en las cámaras cardíacas con el incremento de su tamaño e hipertrofia adaptativa de la pared.
Si bien el grado de la regurgitación no es específico en relación a la remodelación de las cámaras cardíacas, su ausencia infiere un grado de regurgitación no grave.
En presencia de una IM aguda las condiciones son diferentes ya que no se asocia con un remodelamiento de las cámaras cardíacas como ocurre en la endocarditis infecciosa.
Por lo tanto la duración (aguda ó crónica) y la severidad del reflujo son los condicionantes principales de los cambios adaptativos de las cavidades cardíacas.
El ecocardiograma Doppler provee una estimación cualicuantitativa del grado de gravedad de la IM, el que es evaluado a través de 9:

• Longitud del chorro de reflujo
• Área del chorro de reflujo en color
• Relación del chorro de reflujo con el área de la AI.
• Estimación de la imagen de la vena contracta, evaluando el ancho del chorro en color a través del orificio.
• Estimación del volumen regurgitante, fracción regurgitante y área del orificio regurgitante efectivo.
• Evaluación del flujo de las venas pulmonares.


En la tabla 3 se muestran los parámetros útiles para definir la severidad de la IM y los valores en cada subgrupo de severidad.

Hay que tener en cuenta que la longitud y el área del reflujo en color es función de la diferencia de presión entre las dos cámaras: a mayor diferencia, mayor largo y área del reflujo 10.
Si la presión en la cámara receptora es alta –existe alta presión auricular en la IM aguda– el área y largo del chorro son pequeños a pesar de la presencia de una lesión grave 11.
Hay que tener en cuenta que estas mediciones (área y longitud del chorro de reflujo) presentan limitaciones técnicas y hemodinámicas 10-12.
El ancho de la vena contracta se define como la región más pequeña y de más alta velocidad del jet de flujo que se localiza en el nivel ó corriente abajo del orificio de regurgitación (figura 2) 13-16. El área del jet y la vena contracta presentan buenas correlaciones con el grado de gravedad y el volumen de reflujo angiográfico 13-15.
Si bien se demostró que la vena contracta in vitro es independiente de las condiciones de carga, en condiciones in vivo es relativamente independiente de la carga.
Por eco- transesofágico se evaluó el tamaño de la imagen de la vena contracta 16 en relación al volumen regurgitante y AORE. Un ancho de la vena contracta >0,5 cm predice un volumen de reflujo de 60 ml y unAORE >0,4 cm2, y un diámetro < 0,3 cm. un volumen de reflujo menor a 45 ml y un AORE < 0,35 cm2.
Hay estudios que evaluaron con nitroprusiato las características dinámicas de la vena contracta en relación a la reducción de la poscarga demostrando que es dependiente de las condiciones de carga siendo los cambios concordantes con los del volumen del reflujo y el AORE 13.
La estimación del volumen, fracción regurgitante y del área del orificio regurgitante efectivo se realiza por dos metodologías, a saber: cuantitativa (volumétrica) y por el área de isovelocidad proximal (método PISA) 17-22.

La medición cuantitativa se realiza de la siguiente manera 18: los diámetros del anillo aórtico en sístole y el anillo mitral en diástole se miden en el punto de inserción de las valvas, en el borde interno. La vista apical de cuatro cámaras es utilizada para almacenar y digitalizar la señal del Doppler pulsado del anillo mitral y aórtico y, a su vez, calcular las integrales velocidad-tiempo. Se obtiene el promedio de por lo menos tres mediciones de cada variable; deben ser seis en los pacientes con fibrilación auricular. El Doppler continuo se utiliza para estimar la integral velocidad-tiempo del chorro de reflujo Una vez que todos los datos fueron obtenidos, se mide la máxima velocidad de la señal espectral.

La medición cuantitativa permite estimar el volumen regurgitante restando el volumen de expulsión de la válvula competente (aórtico) al volumen de expulsión del anillo de la vávula regurgitante (mitral), a saber 18:

Volumen regurgitante = VE válvula reg. – VE válvula competente

VE= volumen de expulsión

El AORE es igual al valor del volumen regurgitante dividido por la integral velocidad- tiempo de la regurgitación estimado por doppler continuo, a saber:

AORE: volumen regurgitante / IVT velocidad del jet regurgitante

IVT: integral velocidad - tiempo

El método PISA (sigla en ingles de proximal isovelocity surface area) o área de isovelocidad proximal utiliza la convergencia proximal del flujo. Se estima el flujo regurgitante y se calcula el AORE dividiendo el flujo regurgitante y la velocidad pico de la regurgitación 18:

Flujo a través del orificio: 2 π r2 * Va

2 π r2: radio de superficie de la hemiesfera Va: velocidad de aliasing

donde, a partir de esto se calcula el

AORE: 6.28 r2* Va/ velocidad pico del jet de regurgitación

La estimación del flujo venoso pulmonar 23 es otro parámetro de utilidad a evaluar en pacientes con reflujo mitral. La disminución de la onda sistólica y su reversión indican incremento de la gravedad del reflujo valvular.

Otras consideraciones para estimar la severidad de la insuficiencia mitral son las siguientes: con el doppler continuo se pueden evaluar el grado de insuficiencia mediante la intensidad del perfil de flujo y la pendiente de desaceleración 9.

La IM se demuestra con la presencia de un espectro intenso, brillante, con las mismas características que el flujo anterógrado 9.

Otro método para determinar la severidad de la IM es la medición del pico de velocidad de la onda de llenado temprano (E) del flujo mitral que se incrementa en proporción a la grado de la IM 24.

Una velocidad pico E >1,2 m/s presenta una sensibilidad y especificidad de 86%, mientras que un flujo con onda A predominante excluye la presencia de IM grave 24

Limitaciones y consideraciones de la medición ecocardiográfica (tabla 3)

Las limitaciones que hay que tener en cuenta en la medición del área y largo del chorro de reflujo son las siguientes 10:

• Reflujo excéntrico.
• Gran dilatación de la aurícula izquierda (la fracción ocupada por el chorro de reflujo puede ser relativamente pequeña).
• Factores técnicos: hay que tener en cuenta la ganancia, el pulso de repetición, frecuencia y la calidad de la imagen.
• La determinación del grado del reflujo no se debe tomar en base al color solamente

El doppler pulsado evalúa semicuantitativamente la IM. Este método se reemplazó completamente por el color. Una de sus limitaciones es subestimar la gravedad de los reflujos excéntricos 25.

Los métodos cuantitativos (AORE, volumen y fracción regurgitante) utilizan el modo 2-D junto con la ecocardiografía Doppler. El volumen y la fracción regurgitante se correlacionan bien con la angiografía; sin embargo, la medición derivada de la ecocardiografía Doppler tiende a sobrestimar el volumen de expulsión mitral, y por consiguiente, la jerarquía del reflujo mitral A su vez, ambos se afectan por las condiciones de carga 20.

El AORE es menos influenciado por las variables hemodinámicas. Hay una alta correlación entre éste y la fracción regurgitante, pero con una fracción de regurgitación mayor al 40%, el AORE permite una cuantificación más detallada 20.

No obstante, hay limitaciones de estos métodos cuantitativos 20,26:
• Son afectados por las condiciones de carga y particularmente el volumen y la fracción regurgitante)
• Inducen a considerar que el anillo mitral es circular.
• En los casos de calcificación anular extensa, la se puede producir una distorsión de la geometría del anillo.
• La presencia de insuficiencia aórtica impide la adecuada medición de los índices.
• El AORE se incrementa a través de la sístole, lo que lleva a sobrestimar el valor del reflujo (figura 3).
• El volumen regurgitante se incrementa inicialmente y luego decrece en el final de la sístole.

Tabla 3: Ventajas y limitaciones de los parámetros ecocardiográficos en la estimación de la severidad de la IM

 

Parámetro Utilidad  Limitaciones
Tamaño de cavidades izquierdas El tamaño normal excluye IM grave. El agrandamiento es sensible para determinar la cronicidad de la IM y tiene valor pronóstico Puede ser normal en la IM aguda. El agrandamiento es inespecífico, puede verse en otras condiciones.
Área del jet con doppler color Simple, visualización rápida de la gravedad de la IM ; evalúa la orientación espacial del jet Infraestima significativamente jets eccéntricos. Limitaciones técnicas y hemodinámicas.
Ancho de la vena contracta Simple, cuantitativo, identifica adecuadamente reflujo leve ó grave Inadecuado en múltiples jets; valores intermedios requieren confirmación; debido a que se miden valores pequeños, pequeños errores conllevan grandes % de error.
Método PISA  Cuantitativo. Flujo de convergencia a un límite Nyquist de 50-60 cm/seg pone en evidencia una probable IM significativa. Se puede estimar la severidad de la lesión (AORE) y la sobrecarga de volumen (VR). No es preciso en jets excéntricos y no es válido en jets múltiples.
 
Método Cuantitativo (doppler pulsado). Cuantitativo. Válido en jets múltiples y excéntricos. Se puede estimar la severidad de la lesión (AORE) y la sobrecarga de volumen (VR). No es confiable con insuficiencia aórtica asociada. Menos confiable la medición cuando está calcificada la válvula y/ó el anillo mitral.
Perfil de flujo (doppler continuo) Simple, fácilmente disponible Cualitativo, necesita de información complementaria Velocidad pico de la onda E Simple, fácilmente disponible. La predominancia de la onda A excluye IM grave. Influenciada por la presión de AI, relajación VI, área de la válvula mitral y fibrilación auricular.No cuantifica la severidad del reflujo. 
Flujo de la vena pulmonar Simple. Alta especificidad del flujo reverso para determinar IM grave. Influenciada por la presión de AI y fibrilación auricular. No es precisa la medición si el jet se dirige directamente a la vena interrogada. 

 
Modificado de Zoghbi WA, Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003; 16:777-802.


Figura 2 Relación del flujo de isovelocidad proximal con el sitio de mapeo de la vena contracta
Nos muestra la relación entre el flujo de convergencia proximal y el sitio de medición de la vena contracta (entre flechas en la imagen en color).

 

Figura 3: Cambios del volumen regurgitante y el área del orificio regurgitatnte efectivo (AORE) en la fase sistólica

Tabla 3: Evaluación de la gravedad de la insuficiencia mitral

Evaluación de la insuficiencia mitral

 

  Leve    Moderada Grave
Estructurales        
Tamaño de AI  Normal* Normal ó Dilatada Usualmente dilatada**
Tamaño de VI  Normal * Normal ó Dilatado Usualmente dilatado**
Semicuantitativo       
Área del reflujo (Jet pequeño de orientación central) <4 cm2 4-8cm2 Mayor o igual a 8 cm2
Área del reflujo/área AI  <20% 20-40%  >=40%
Vena contracta <0,3 cm. 0,3-0,69cm  >=0,7cm
Intensidad del reflujo por Doppler color  Tenue (incompleto)  Moderadamente intensa (20-50% de la intensidad del flujo anterógrado) Intensa (50-70% de la intensidad del flujo anterógrado)
Flujo de convergencia proximal <=0,5cm 0,5-1,0  >=1,0 cm.
Velocidad Pico E Normal Normal Incrementada (>1,2 m/s)
Flujo venoso pulmonar Normal Disminución de la onda sistólica. Aplanamiento o reversión de la onda sistólica.
Cuantitativo      
Vena contracta(cm) <0,3 0,3-0,69  >=0,7
Volumen Regurgitante (mL/lat) <30  30-50  >=50-60
Fracción Regurgitante(%)  <30  30-50 >=50-55
AORE(mm2)  <20 20-39  >=40

 

AORE: Área del orificio regurgitante efectivo. *los valores normales: VI en el eje menor <=28mm/m2 ; volumen de fin de diástole <=82 ml/m2; diámetro máximo anteroposterior de AI <=2 cm/m2; volumen máximo de AI <= 36 ml/m2.
**con excepción de la IM aguda.
Modificado de Zoghbi WA, Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:777-802.

Puntos clave a tener en cuenta en la medición de la severidad de la IM


- Se necesita de múltiples parámetros para determinar la severidad de la IM
- El área del jet en color está limitado por consideraciones técnicas y hemodinámicas, por lo tanto, su valor es limitado.
- El ancho de la vena contracta discrimina IM leve (< 0.3 cm) de grave (> 0.7 cm) en la mayoría de los casos.
- La cuantificación del reflujo por medio del AORE es útil realizarla en la práctica clínica diaria ya sea por el método PISA ó el volumétrico.
- Cuando se integra la información de la severidad del reflujo mitral hay que tener en cuenta el tamaño de las cavidades izquierdas (VI, AI), el ancho de la vena contracta, el AORE, VR, FR, flujo venoso pulmonar, y la anatomía valvular. 

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