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Insuficiencia Aórtica 2

Consejo de Ecocardiografía y Doppler Sociedad Argentina de Cardiología

Insuficiencia aórtica
Aspectos clínicos y cuantificación ecocardiográfica
Dr Pablo Oberti

Jefe de la Sección Imágenes Cardiovasculares del Servicio de Cardiología del Hospital Italiano de Buenos Aires.

Pág 3  4  5

Epidemiología
Fisiopatología
Historia natural
Estimacion de gravedad
Integración de los recursos de evaluación
Progresión y pronóstico
Enfermedad de la raíz y valvula bicúspide
Tratamiento
Bibliografía

Estimación de la gravedad de la insuficiencia aórtica

La determinación de la gravedad del reflujo es el primer paso en la evaluación de pacientes con IA y puede ser determinada mediante la ecocardiografía. La evaluación ecocardiográfica de los pacientes con insuficiencia valvular aórtica esta basada en la utilización completa y pormenorizada de la combinación de la ecocardiografía bidimensional, las imágenes de flujo color y las técnicas de Doppler continuo y pulsado.5 De este modo, estas modalidades son usadas través de una combinación de determinaciones cuali y cuantitativas, donde no solo se debe evaluar la presencia de la IA, sino también la determinación de su origen y gravedad así como la repercusión de la lesión sobre el tamaño y la función ventricular izquierda y pueden ser extraídas en un único examen. Estas determinaciones tienen sus ventajas y limitaciones. Si bien las mediciones cualitativas o semicuantitativas con la medición del área y ancho del jet por Doppler color son usadas en forma habitual y generalizada, las mediciones cuantitativas usualmente exigen mayor tiempo y experiencia por los cual son usadas de manera más selectiva.18 Las mediciones indirectas de la severidad de la IA, la pendiente de descenso del flujo diastólico, el flujo diastólico reverso en aorta torácica y abdominal, el tiempo de hemipresión del reflujo diastólico y la velocidad del flujo en el tracto de salida de VI son complementarias y útiles para ayudar a la valoración del reflujo valvular20.

Ecocardiografía modo M y bidimensional

En la ecocardiografía modo M es posible observar hallazgos característicos como son el incremento de la separación entre el punto E y el movimiento más posterior del septum interventricular que se observa cuando el jet de regurgitación impacta sobre la valva anterior mitral produciendo su abombamiento (doming reverso) con restricción de su apertura. Del mismo modo, también como consecuencia de impacto del jet sobre la valva anterior mitral, es posible observar el temblor diastólico fino de de alta frecuencia más notorio con el modo M que en imágenes bidimensionales.

La evaluación con la ecocardiografía bidimensional en la IA es la modalidad que nos permite una valoración más adecuada de la estructura valvular, la posible etiología de la lesión así como el impacto de la sobrecarga de volumen sobre las cámaras cardiacas, su función y la presencia de otras lesiones asociadas. La IA puede estar relacionada a alteraciones de la raíz o a anomalías de las valvas.19 Una observación inicial que permita detectar anomalías estructurales congénitas, el grado de calcificación, dilatación del anillo, movimiento "flail" de las valvas o la presencia de masas adheridas nos orientan rápidamente hacia la posible etiología y nos da pautas indirectas de la severidad del reflujo. Las alteraciones estructurales de la válvula que derivan en compromiso estenótico también pueden ocasionar IA secundaria a la perdida de flexibilidad de las valvas o una alteración estructural que genera una inadecuada coaptación valvar. El compromiso mixoide, que puede asociarse al de la válvula mitral, produce un engrosamiento y redundancia de las valvas con abombamiento de estas con convexidad hacia el tracto de salida de VI en diástole. Las masas asociadas nos inclinan a la posibilidad de estar frente a un compromiso infeccioso que afecte el cierre valvar o produzca una perforación de las mismas con el consiguiente reflujo. En cuanto a la raíz aórtica, la ecocardiografía bidimensional, permite estimar sus diámetros para evaluar la presencia de dilatación anular que puede ser secundaria a hipertensión arterial crónica, necrosis cística de la media o síndrome de Marfan. Este último, a diferencia de la necrosis cística de la media, se caracteriza por dilatación de la raíz con borramiento de la unión sinotubular y la dilatación anular y de los senos de Valsalva. La disección aórtica puede dar lugar a IA por compromiso del anillo, por el mismo proceso disecante con afectación de las valvas o por prolapso del flap de disección que condiciona la coaptación valvar.

Otro aspecto importante que permite definir la ecocardiografía bidimensional se refiere al compromiso de la cámara cardiaca que recibe el flujo regurgitante. Los cambios adaptativos que ocurren a nivel del ventrículo izquierdo están en relación a la duración (aguda o crónica) y severidad de la regurgitación. En una primera instancia el ventrículo izquierdo aumenta sus diámetros sin incremento significativo del grosor parietal que deriva en un aumento del stress parietal. Posteriormente, la IA crónica significativa, da lugar a una dilatación de la cámara ventricular izquierda con mayor desarrollo de hipertrofia parietal. En forma característica, el tamaño ventricular izquierdo incrementa lentamente a largo de los años sin generar necesariamente un deterioro de la función sistólica. En este punto, hay que tener en cuenta que, en forma aislada la progresiva dilatación observada durante el seguimiento ha demostrado ser un predictor de la necesidad de cirugía.13 En esta etapa, la fracción de eyección permanece dentro de límites normales (pero no con comportamiento hipernormal), puesto que el volumen expulsivo ventricular izquierdo es eyectado a través de la válvula aórtica a la vasculatura sistémica de alta impedancia (a diferencia de lo que ocurre en la insuficiencia mitral). Gsaach y col. observaron que a través de la estimación una relación entre el radio de la cavidad y el espesor de la pared multiplicado por la presión sistólica de VI >600 mmHg (stress pico sistólico) junto con un diámetro de fin de sístole de VI >2.6 cm/m2 permitían identificar a aquellos pacientes en los cuales se observaba persistencia de la dilatación ventricular en el periodo postoperatorio del reemplazo valvular21.

De este modo, la ecocardiografía bidimensional provee importante información considerando la anatomía valvular y las deformidades estructurales, la presencia y severidad de la dilatación de la raíz aórtica y la adaptación del ventrículo izquierdo a la sobrecarga de volumen por lo cual se ha transformado en una herramienta indispensable para el seguimiento de los pacientes con diagnostico de IA. Su uso en forma seriada permite evaluar la progresión de la regurgitación y su impacto sobre la estructura y función de las cámaras cardiacas y ayuda a determinar las estrategias de manejo y el momento de la intervención quirúrgica.

Doppler color

La valoración de la gravedad de la IA por medio de la utilización del Doppler color es ampliamente usada mayormente por su simplicidad y disponibilidad en tiempo real22. El flujo regurgitante puede ser examinado por el Doppler color en múltiples planos de imágenes que permiten definir su largo, ancho y altura y reconocer los 3 componentes fundamentales del mismo que pueden ser visualizados: la región del flujo de convergencia en la aorta, la vena contracta a través del orificio regurgitante y la dirección y tamaño del jet que penetra al ventrículo izquierdo23. Tanto las vistas de eje largo y corto paraesternal así como las de 4 cámaras y eje largo apical son útiles para evaluar el origen, dirección y longitud del jet (Figura 3). La distancia que este penetra en la cámara ventricular izquierda es frecuentemente usada como indicador de la severidad de la IA, sin embargo en forma similar a otras valvulopatías, podemos reconocer limitaciones relativas a su utilización en forma aislada24.

Es dependiente del operador ya que pequeñas angulaciones del transductor pueden variar la visualización del jet y su tamaño
La morfología de la válvula aórtica afecta el ancho y dirección del jet ya que el orificio regurgitante no es perfectamente circular y puede haber suficiente variabilidad en la estimación de la gravedad derivado también de la forma del jet. Si esta no esta bien definida, con bordes paralelos al tracto de salida de VI, es difícil conocer donde realizar la medición como su excentricidad puede también afectar una adecuada valoración de la severidad25.
 

Utilizando este método, la evaluación más adecuada es la medición de la relación porcentual entre el ancho de la base del jet en la vista de eje largo paraesternal y el diámetro del tracto de salida de VI y entre el área del jet en el eje corto paraesternal y su relación con el área del tracto de salida de VI, ya que presenta una buena correlación con la valoración angiográfica por medio del cateterismo cardiaco. Las vistas paraesternales son preferidas sobre las apicales a causa de su mejor resolución axial. El criterio utilizado para estimar la severidad de la IA son una relación =65% para el ancho del jet y =60% para el área de jet (Tabla 4). Sin embargo, en la práctica diaria, la evaluación de la IA basada en estas estimaciones recae mayormente sobre la estimación visual más que en una medición cuantitativa directa y sirve como un indicador grosero del grado de IA.


Figura 3. Imágenes de Doppler color en vista de 5 cámaras apical en un paciente con insuficiencia aórtica severa

Otra valoración útil derivada del análisis de la IA con el Doppler color es la medición del diámetro de la vena contracta. Esta se define como la región más estrecha del flujo al nivel de la válvula aórtica, inmediatamente debajo de la región de flujo de convergencia. Este diámetro es significativamente más pequeño que aquel medido a nivel del tracto de salida de VI, analizado previamente, a causa de que el jet se expande inmediatamente después de la vena contracta. En forma similar a la estimación del ancho del jet en el tracto de salida de VI, la vista paraesternal es útil para su valoración27. La vena contracta permite obtener una estimación próxima al tamaño del área del orificio regurgitante efectivo (AORE). Entre las ventajas de la medición de la vena contracta esta el hecho que es simple, reproducible y factible de realizar tanto por medio de la ecocardiografía transtorácica como transesofágica28, con una mayor confiabilidad que la medición del ancho y área del jet regurgitante a nivel del tracto de salida de VI. Ante la presencia de jets múltiples o irregulares, la estimación desde la vista de eje corto podría ser más útil29. Los criterios utilizados para definir severidad con el uso de la vena contracta son un diámetro mayor de 0.5 cm (priorizando una mayor sensibilidad), 0.7 cm si deseamos una mayor especificidad y un punto de corte de 0.6 combinando una sensibilidad y especificidad adecuadas18 (Figura 4)


Figura 4. Imágenes de Doppler color del jet de regurgitación por ecocardiografía transesofágico en eje largo (izquierda) y eje corto (derecha) para la valoración de la vena contracta

La valoración de la severidad de la IA por medio de la cuantificación del AORE con el método del flujo de convergencia proximal (PISA) no está tan diseminada como en la insuficiencia mitral. En forma similar a esta ultima, es necesario ajustar el limite Nyquist y magnificar la imagen mediante el uso del zoom en la vista apical fundamentalmente (o bien utilizar vistas alternativas como la para-apical o desde el borde esternal derecho) para lograr una buena definición del flujo de convergencia proximal. Este método ha demostrado proveer una estimación cuantitativa precisa de la IA a través de la estimación del AORE30. Sin embargo, su factibilidad en mucho menor que para los pacientes con insuficiencia mitral, básicamente derivado en la dificultad de obtener imágenes de alta calidad de la región del flujo de convergencia. Otras alteraciones estructurales de la válvula o la raíz pueden afectar la exactitud de la valoración.

Las guías actuales proponen un valor de AORE =0.30 cm2, un volumen regurgitante =60 ml/latido y una fracción regurgitante =50% para definir a una IA como grave.5,31,32(tabla 4)

Doppler pulsado

Una primera aproximación con la utilización del Doppler pulsado en la IA se basa en la valoración de la profundidad de la señal del flujo diastólico dentro de la cavidad de VI, método que es ampliamente aplicable y reproducible pero con baja especificidad.

Normalmente es posible observar la presencia de un breve flujo reverso en la aorta. La valoración de la IA mediante la evaluación del flujo reverso a nivel aórtico con la utilización del Doppler pulsado permite una estimación confiable para valorar la gravedad de la lesión (figura 5).

La presencia de flujo reverso holo-diastólico en la aorta abdominal usando una vista subcostal longitudinal es altamente sensible y específica.18 Su presencia a nivel de la aorta descendente torácica a nivel del istmo usando una vista supraesternal o en la aorta descendente inferior.también tiene una alta sensibilidad pero poca especificidad para la determinación de la gravedad de la IA ya que es también posible de observarlo en presencia de un reflujo moderado. El incremento del reflujo genera un aumento en la duración y la velocidad del flujo reverso33. Índices relacionados como: la velocidad del flujo reverso al final de la diástole, la integral de la velocidad/tiempo del flujo reverso y la relación de flujo reverso a la velocidad del flujo anterógrado en la aorta descendente han sido propuestos como valoraciones semi-cuantitativas útiles para estimar la gravedad de la IA34. Un flujo reverso holo-diastólico prominente con una integral de tiempo diastólico similar al tiempo sistólico es un adecuado signo cualitativo de IA severa.

Con el Doppler pulsado también es posible evaluar las diferencias entre el flujo trans-aórtico y trans-mitral o pulmonar para la cuantificación del volumen y la fracción regurgitante de la IA35. El volumen expulsivo total también puede ser derivado de la medición cuantitativa del volumen de fin de diástole y del fin de sístole por ecocardiografía bidimensional. El AORE puede ser calculado del volumen expulsivo regurgitante y la integral velocidad tiempo del jet regurgitante por medio del Doppler continuo. Como con el método de PISA, un volumen regurgitante =60 ml, una fracción regurgitante =50% y un AORE =0.30 cm2 son consistentes con IA grave. La existencia de insuficiencia mitral significativa (superior a leve) impide una determinación adecuada por medio del Doppler cuantitativo a menos que el flujo pulmonar sea usado para el cálculo del flujo sistémico.18

Finalmente, las características del llenado ventricular pueden alterarse con la gravedad de la regurgitación: mientras que en la IA leve a moderada habitualmente se observa un patrón de llenado ventricular a predomino telediastólico, en las formas graves el patrón es del tipo restrictivo (relación E/A >2)36.

A pesar de la utilidad del Doppler pulsado debemos conocer sus limitaciones:

  • Reflujos excéntricos que no se puedan rastrear adecuadamente son subestimados.
  • Necesidad de alto grado de experiencia del operador para las determinaciones cuantitativas.
  • El estudio consume demasiado tiempo.
  • Los estados de bajo gasto y/o presión diastólica elevada no permiten la propagación del jet dentro de la cavidad VI y suele ser subestimados.
  • Un VI muy complaciente permite que el jet de alta velocidad de la insuficiencia aórtica penetre en la cavidad ventricular y puede ser sobrevalorado.
  • La complacencia reducida de la aorta presente en pacientes con edad avanzada puede prolongar el flujo diastólico reverso normal en ausencia de IA significativa.
  • La estenosis mitral asociada que presenta un jet turbulento en diástole y puede diagnosticarse erróneamente como IA.
  • La presencia de insuficiencia mitral significativa impide una adecuada valoración por medio del Doppler cuantitativo (se puede usar el flujo pulmonar)


Figura 5. Flujo reverso holo-diastólico en aorta descendente torácica y aorta abdominal

Doppler continuo

Con el Doppler continuo se pueden medir altas velocidades, sacrificando resolución en el rango Desde la vista apical se obtiene imágenes de la señal de Doppler continuo en la IA con un ángulo de intersección paralelo entre el flujo regurgitante y la dirección del flujo sanguíneo. Ocasionalmente, en presencia de reflujos excéntricos, con dirección anterior o posterior, es necesario utilizar las vistas paraesternales. El patrón espectral del Doppler continuo en la IA comienza con el cierre de la válvula aórtica, incrementa rápidamente su velocidad hasta un máximo de 3 a 5 m/s y declina en forma gradual durante la diástole. La densidad de la señal de Doppler continuo espectral en pacientes con IA refleja el volumen de la regurgitación, especialmente cuando se compara con la densidad del espectro anterógrado. Mientras que un espectro débil es compatible con IA leve o trivial, existe significativa superposición entre regurgitación moderada y severa. Por esto, la densidad por Doppler continuo es un indicador grosero de la severidad de la IA.

La tasa de desaceleración y el tiempo de hemipresión del jet diastólico regurgitante reflejan la tasa de igualación de las presiones diastólicas de VI y aórtica. (Figura 6)

El grado de declinación de la velocidad del flujo regurgitante de la IA medido por el Doppler continuo se utiliza para evaluar su gravedad y también su cronicidad. Una rápida declinación en la velocidad (pendiente de desaceleración pronunciada) esta en relación con IA grave. Esto se basa en el principio que en la IA leve el gradiente de presión entre la aorta y el VI se mantiene durante toda la diástole y que cuando es grave este gradiente rápidamente se disipa por el aumento de la presión diastólica en el VI y la disminución de la presión aórtica. Un tiempo de desaceleración >4 m/s sugiere IA grave.

El tiempo de hemipresión es el tiempo requerido para que el gradiente de presión máxima diastólica decaiga un 50%. Este se acorta a medida que se incrementa la gravedad de la IA, la velocidad del jet diastólico tardío es mas baja, y por esto el tiempo de hemipresión es mas corto. Hay una relación inversa entre la velocidad de hemipresión y el grado angiográfico de la IA. Un tiempo de hemipresión >500 mseg. es usualmente compatible con IA leve mientras que un valor < 200 mseg se considera asociado a IA severa.18 Hay que tener en cuenta que la velocidad diastólica de la IA está también determinada por la complacencia y la presión ventricular izquierda, por lo tanto el tiempo de hemipresión puede estar todavía más acortado por una elevada presión diastólica o por el tratamiento con drogas vasodilatadoras que reducen el grado de IA. Asimismo, el tiempo de hemipresión puede estar incrementado o bien, normalizado, con la adaptación crónica del VI a la IA severa.

 

Figura 6. Registros de Doppler continuo en pacientes con insuficiencia aórtica moderada (A) y grave (B).

Papel del ecocardiograma transesofágico

El ecocardiograma transesofágico (ETE) raramente es necesario para evaluar la gravedad de la IA dado que la proximidad de la válvula aórtica al tórax desde las distintas ventanas transtorácicas permiten en general una buena definición de la válvula y su flujo. En ocasiones, sin embargo, el ETE tiene un valor adicional cuando estamos frente a pacientes con pobres ventanas acústicas y es preciso evaluar en forma adecuada la anatomía, la etiología de la lesión (figura 7), un registro Doppler preciso o el diámetro de la aorta ascendente. Esta última valoración es una información relevante para definir la técnica, el tamaño de prótesis valvular o de aorta ascendente que requiere el paciente37.

 
 

 
Figura 7. Imágenes de eje corto de la válvula aórtica por ecocardiografía transesofágica (transductor multiplanar a 60°) en pacientes con insuficiencia aórtica con válvula bicúspide (A), cuadricúspide (B) y secundaria a disección (C).

Recientemente ha sido descripta una clasificación funcional de la IA, de modo similar a aquella de la válvula mitral realizada por Carpentier, que hace foco en los mecanismos de la disfunción valvular y provee al cirujano una descripción funcional de las lesiones aórticas que le pueden ayudar a elegir la técnica quirúrgica más apropiada, entre ellas la posibilidad de reparar la válvula sin necesidad del reemplazo38. La tabla 2 resume esta clasificación combinando la información derivada de la visión quirúrgica directa y del ETE y la figura 8 muestra ejemplos de ella.

Tabla 2. Clasificación quirúrgica y por ecocardiografía transesofágica de las lesiones aórticas regurgitantes
 

  Descripción Ejemplos
Tipo 1 Dilatación de la raíz aórtica con cúspides normales  Dilatación del anillo, raíz, senos de Valsalva o unión sino-tubular
Tipo 2 Prolapso de las cúspides o fenestración Prolapso parcial, total y válvula "flail" (completa eversión de la cúspide al TSVI)
Tipo 3 Pobre calidad y cantidad del tejido de las cúspides con retracción y engrosamiento
Calcificación severa, endocarditis TSVI: tracto de salida de VI.

 

 Ejemplos
Tipo 1 Dilatación de la raíz aórtica con cúspides normales  Dilatación del anillo, raíz, senos de Valsalva o unión sino-tubular
Tipo 2 Prolapso de las cúspides o fenestración Prolapso parcial, total y válvula "flail" (completa eversión de la cúspide al TSVI)
Tipo 3  Pobre calidad y cantidad del tejido de las cúspides con retracción y engrosamiento Calcificación severa, endocarditis TSVI: tracto de salida de VI.

Modificado de El Khoury G, et al. Opin Cardiol. 2005;20:115-121

 

Figura 8. Ejemplos de la clasificación funcional de las lesiones de insuficiencia aórtica por ecocardiografía transesofágica
A, cúspide anterior "flail". B, cúspide con prolapso parcial. C, prolapso de toda la cúspide. D, fenestración del borde libre de la valva. Modificado de le Polain de Waroux JB, et al. Circulation 2007;116:I-264-I-269

A menos que estén severamente calcificadas, muchas IA con lesiones del tipo 1 y 2 son consideradas potenciales reparables, esto es por medio de alguna forma de cirugía conservadora. En este sentido un trabajo reciente concluyó que el ETE provee una altamente precisa valoración funcional y anatómica de todos los tipos de lesiones que originan IA, además de ser un predictor fuerte e independiente de reparabilidad valvular y evolución postoperatoria39.

Los criterios utilizados para definir la gravedad de la lesión valvular con el ETE se aplican en forma similar a aquellos usados con la ecocardiografía transtorácica, incluso tanto el ancho del jet regurgitante como la vena contracta pueden mostrar una calidad de imagen mejorada en algunos pacientes. Solo es necesario tener especial atención a la ubicación paralela del haz de ultrasonido con la dirección del jet regurgitante debido a la mayor dificultad que presenta el ETE en este sentido y pueda dificultar una adecuada valoración con el Doppler pulsado y continuo para la estimación del volumen y fracción regurgitante. Con la angulación apropiada se puede medir la magnitud del flujo de convergencia proximal y registrar el flujo reverso diastólico en la aorta ascendente.

Las siguientes son las recomendaciones de indicación de ecocardiograma transesofágico en la IA propuestas por el Consenso de Valvulopatias de la Sociedad Argentina de Cardiología.32 (Tabla 3)

Tabla 3. Indicación de ecocardiograma-transesofágico en la insuficiencia aórtica(Consenso de la Sociedad Argentina de Cardiología)

Clase I
- Frente a un ecocardiograma transtorácico inadecuado para precisar el diagnóstico y/o para evaluar la gravedad de una insuficiencia aórtica. (C)
- Con un ecocardiograma transtorácico inadecuado para evaluar la posibilidad de efectuar una reparación valvular. (B)
- En pacientes con insuficiencia aórtica en la que se sospecha disección aórtica como mecanismo productor. (A)
- En la evaluación intraoperatoria durante una reparación plástica valvular, operación de Ross u homoinjerto. (B)

Clase III
- Seguimiento de rutina de una insuficiencia aórtica severa.


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