Reducción mortalidad no significativa en prevención primaria.

Resumen por Dr. Marcelo Casas 

En pacientes con alto riesgo debido a enfermedad coronaria oclusiva previa, el uso de aspirina (prevención secundaria) ha demostrado disminuir el riesgo de eventos vasculares. Esta disminución de eventos es superior al incremento de complicaciones de la antiagregación plaquetaria, como ser el sangrado.
En prevención primaria este balance es más incierto. Previos metaanálisis en prevención primaria no fueron basados en datos de pacientes individuales. Es decir, este tipo de análisis está hecho a partir de las fichas individuales de cada paciente en cada estudio clínico. Para ello se debe tener acceso a los datos de los pacientes de cada estudio.  Este metaanálisis se basó en datos de los pacientes individuales, invitando para ello a los investigadores principales de cada estudio.
La intención es comparar el impacto de la aspirina en prevención primaria versus prevención secundaria (meta-análisis previos).

Métodos

Los estudios clínicos fueron elegidos solamente si eran randomizados entre AAS versus no AAS (sin otro antiagregante plaquetario concomitante).
El análisis fue basado en intención de tratar.
El punto final primario fue evento vascular serio (IAM, ACV o muerte por causas vasculares incluyendo muerte súbita, TEP, hemorragia).

Resultados

Se incluyeron 6 estudios de prevención primaria (95.000 individuos y 3554 eventos vasculares serios).
En prevención primaria, 1671 eventos vasculares serios ocurrieron en 330.000 personas-año (0,51% por año) en pacientes con AAS comparado con 1883 eventos en 330.000 personas-año (0,57% por año) en el control.
Esta pequeña reducción absoluta (solo 0,07% por año) representa una reducción relativa del 12% ([RR] 0,88 [95% CI 0, 82– 0,•94], p=0,•0001). Esta diferencia  fue similar entre aquellos con diferente riesgo de enfermedad coronaria (desde 2,5% a más de 10% a 5 años), y tanto en hombres como mujeres.

En prevención primaria, la AAS redujo un 18% del riesgo relativo de eventos coronarios mayores, pero con una pequeña reducción absoluta (0,34% por año; RR 0,•82 [95% CI 0,75–0,•90], p<0,•0001). Esto fue a expensas de la reducción del IAM no fatal, sin claro impacto en la mortalidad coronaria (0,11% versus 0,•12% por año; RR 0,•95 [99% CI 0,78–1,•15], p=0,•5).

Por otro lado, la AAS incrementa el riesgo de ACV hemorrágico tanto en prevención primaria como secundaria, pero parece reducir el ACV isquémico. Sin embargo, no se evidencia reducción de la mortalidad por ACV con el uso de AAS.

En prevención primaria, no se evidenció reducción de la mortalidad vascular, de la mortalidad no vascular, ni de la mortalidad por causas desconocidas, por lo que en conclusión no hubo diferencias en la mortalidad total en prevención primaria (RR 0,•95 [95% CI 0,88–1,•02], p=0,•1)

En contrapartida, en prevención secundaria, la AAS parece reducir la mortalidad vascular, alcanzando una reducción del 10% en la mortalidad total (RR 0,•90 [0,82–0,•99], p=0,•02).

La principal amenaza de la AAS es la hemorragia (cerebral, gastrointestinal, extracranial): 0,10% versus 0,•07% por año; RR 1,•54 [1, 30 – 1,•82], p<0,•0001 en prevención primaria.

Conclusión:

• Meta-análisis previos han mostrados que la AAS produce un beneficio neto en prevención secundaria.
• La reducción relativa de eventos coronarios mayores y ACV isquémico es similar tanto en prevención primaria como secundaria.
• La reducción de la mortalidad vascular no fue significativa en la prevención primaria.

Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration*.Lancet 2009; 373: 1849–60.

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