Asociación de la cirugía by-pass coronario con la reconstrucción ventricular
¿Mejora la evolución de los pacientes con miocardiopatía dilatada isquémico-necrótica?
La enfermedad coronaria es la primer causa de insuficiencia cardíaca (IC). Algunos pacientes con IC y enfermedad coronaria severa se ven beneficiados con la cirugía de by-pass. Pero como es sabido, luego de un infarto de miocardio se produce el proceso de remodelamiento que implica la dilatación y la alteración de la geometría ventricular. Es por ello que la cirugía de reconstrucción ventricular asociada a la cirugía de by-pass ha surgido como una herramienta terapéutica que permite reducir el volumen ventricular en pacientes con insuficiencia cardíaca de etiología isquémico-necrótica a fin de mejorar la evolución de dichos pacientes.
A la fecha se han llevado a cabo estudios con escasa población, no randomizados, caso-control que reportaron una mejoría en la evolución de los pacientes con IC y enfermedad coronaria.
El presente trabajo se llevo a cabo a fin de evaluar si la cirugía de by–pass acompañada de reconstrucción ventricular en comparación con la cirugía de by-pass sola podría disminuir la hospitalización de causa cardíaca y la mortalidad en este tipo de pacientes.
Entre septiembre del 2002 y enero del 2006 fueron reclutados 1000 pacientes con una fracción de eyección ≤ 35%, enfermedad coronaria pasible de cirugía de by-pass y disfunción ventricular a predominio de la cara anterior con posibilidad de cirugía de reconstrucción. Fueron randomizados a recibir cirugía de by pass sola y cirugía de by-pass con reconstrucción ventricular 499 y 501 pacientes respectivamente.
Durante un período de seguimiento de 48 meses se evaluó el desarrollo del punto final combinado de hospitalización de causa cardíaca y muerte.
Los pacientes derivados a cirugía de by-pass sola recibieron una tasa mayor de puentes coronarios que los pacientes derivados a cirugía de reconstrucción ventricular (p=0.0008). La cirugía de reconstrucción ventricular redujo el volumen de fin de sístole ventricular en un (19%) en comparación con la cirugía de by-pass sola (6%).En amos grupos hubo una mejoría similar en los síntomas cardíacos y la tolerancia al ejercicio. No hubo diferencia significativa en punto final combinado 292 (59%) pacientes en el grupo by-pass solo y 289 (58%) pacientes en el grupo by-pass con reconstrucción ventricular.
Los autores concluyen que la asociación de cirugía de by-pass con reconstrucción ventricular redujo los volúmenes ventriculares en comparación con la cirugía de by-pass sola. Los cambios anatómicos no se asociaron con mejoría en la sintomatología, en la tolerancia al ejercicio ni en el desarrollo de hospitalización de causa cardíaca y muerte.
Referencia: Jones R H, Velazquez E J, Michler R E et al. Coronary Bypass Surgery with or without Surgical Ventricular Reconstruction. N Engl J Med 2009;360: 1705-17.