Antecedentes:

La posibilidad de acceder rápidamente a una angioplastia (ATC) primaria como tratamiento del Sindrome Coronario Agudo con Supradesnivel del ST (SCA SST), no es siempre viable. Inclusive en los EEUU, la ATC primaria es realizada en < 25% de los Hospitales de Agudos. En consecuencia, muchos de estos pacientes son tratados con trombolíticos (TBL). El beneficio de una derivación rutinaria a una Cinecoronariografía (CCG) y eventual ATC temprana luego de la administración de TBL, todavía no es claro.   
 

Métodos:

El ensayo fue realizado en forma randomizada, abierta, en 52 instituciones de 3 provincias canadienses. Fueron incluidos pacientes con  SCA SST dentro de las 12 horas del inicio de los síntomas, tratados con tecnecteplase (TNK). Debían tener supradesnivel del ST en cara anterior o inferior y al menos una de las siguientes características de alto riesgo: TAS < 100 mmHg, frecuencia cardíaca  >  a 100 latidos por minuto, Killip y Kimball > a II-III, infradesnivel del ST de al menos 2 mm en derivaciones de cara anterior, o supradesnivel del ST ≥ 1 mm en precordiales derechas. Fueron excluidos aquellos en shock cardiogénico, CRM previa o ATC en el último mes, o la posibilidad de ATC 1º con una ventana < 60 minutos.
Además del TNK, todos recibieron aspirina, heparina y se recomendó el uso concomitante de clopidogrel. Fueron randomizados a dos grupos: tratamiento estándar, que incluía ATC de rescate o CCG electiva, o traslado urgente a un centro de mayor complejidad para CCG temprana de rutina, con la intención de realizar ATC dentro de las primeras 6 hs luego de la fibrinolisis. La ATC fue llevada a cabo siempre que se constatara oclusión persistente del vaso responsable, una lesión de al menos 70% o una entre 50 y 70% asociada a trombo, ulceración o disección espontánea. Se recomendó que los pacientes del grupo estándar fueran sometidos a CCG dos semanas luego de la randomización, independientemente de su evolución. Los stent utilizados fueron mayormente no farmacológicos, y se autorizó el uso de inhibidores de las glicoproteínas IIBIIIA (- GIIBIIIA) durante la ATC y hasta 18 hs luego de la misma, dependiendo del fármaco utilizado.
 

Puntos Finales: El punto final primario fue el combinado de muerte, reinfarto, isquemia recurrente, insuficiencia cardíaca aguda o reagudizada, o shock cardiogénico, a 30 días. Los puntos finales secundarios fueron muerte o reinfarto de miocardio a seis meses y la presencia de complicaciones hemorrágicas según el score TIMI y GUSTO de sangrado.
Características Basales. La mayoría de los pacientes eran varones de edad media, con aproximadamente un 10% de IAM previo y un 5% de ATC previa en cada grupo. Los factores de riesgo cardiovascular estaban distribuidos en forma homogénea. El resto de las variables no presentaban diferencias significativas, excepto por una mayor prevalencia de accidente cerebrovascular previo en el grupo de ATC temprana y más número de pacientes con antecedente de insuficiencia cardíaca previa en el grupo estándar. Pese a la condición de alto riesgo para la randomización, > 90% de los pacientes eran KKA, la mediana de tensión arterial fue 145/84 mmHg y la de frecuencia cardíaca 77 por minuto. El SCA SST más frecuente fue el anterior. La media de administración de TNK desde el inicio de los síntomas fue de 114 minutos y desde la llegada al hospital fue de 26 minutos.
 

Resultados.

Se randomizaron 1059 pacientes. El grupo estándar fue sometido a una CCG en el 88,7% de los casos, con una media de 32 hs., con un 67,4% de ATC realizadas. El grupo de ATC temprana fue estudiado con CCG en 98,5% de los casos con una media de 2,8 hs, y se le realizó ATC a un 84,9% de los pacientes con una media de 3,2 hs después de la randomización. En el grupo estándar se realizó CCG urgente en un 34,9% de los casos. Del total de los pacientes tratados con ATC, se implantaron stent en más del 98% de los casos, con una tasa de uso de – G IIB IIIA de un 82%.
Se constató una reducción estadísticamente significativa a 30 días del punto final combinado, a favor del grupo ATC temprana. Ésto se produjo a expensas de una reducción de la recurrencia isquémica y de la incidencia de insuficiencia cardíaca aguda o reagudizada, con una tendencia favorable con respecto al reinfarto. A los seis meses, pudo demostrarse únicamente la misma tendencia favorable para reducir el reinfarto, a favor del grupo ATC temprana (p 0,07). En cuanto a la incidencia de hemorragias, se constató un aumento del  sangrado leve por score GUSTO en contra del grupo ATC temprana; hecho no observado al aplicar el score TIMI.
 

Discusión:

En la era pre – stent, estrategias similares a las de este ensayo no demostraron beneficios clínicos, a expensas de un mayor riesgo hemorragíparo y una importante tasa de reoclusión. El uso de stents, -GIIBIIIA y tienoperidinas, redujo éste último efecto adverso. Con la mejoría de la técnica y los dispositivos utilizados durante la ATC, también pudo reducirse el sangrado. Lo mismo sucedió de la mano del uso de TBL altamente fibrinoespecíficos, como el TNK. Asociado al progreso de la ATC, disminuyó también la utilización de la Cirugía de Revascularización Miocárdica de Urgencia. Todo lo anterior contribuyó a la reducción de las complicaciones vinculadas a la revascularización por métodos invasivos, posterior a la administración de drogas trombolíticas.
 

Los autores postulan que sus resultados son similares a los del estudio CARESS – in – ami, donde media dosis de reteplase combinada con abciximab fue utilizada como estrategia de reperfusión inicial. Remarcan que este no es un ensayo sobre angioplastia facilitada, ya que la ventana de tiempo desde la administración del TBL hasta la ATC es mayor, disminuyendo así la principal limitante de esta estrategia terapéutica: las complicaciones hemorrágicas. Por otro lado, establecer una estrategia de ATC temprana luego de la TBL, pero no en forma inmediata, permite mayor libertad para el uso de regímenes terapéuticos más agresivos en términos de antiagregación plaquetaria, reduciendo las complicaciones trombóticas secundarias al efecto proagregante del período post-trombólisis. Por otro lado, no postergar demasiado la intervención luego de la administración de TBL, reduciría la brecha de tiempo durante la cual el paciente se ve expuesto al riesgo de isquemia recurrente y reinfarto. Refieren también que un metanálisis reciente ? que no incluye este estudio, mostró una mortalidad significativamente menor con el uso de esta estrategia.
Sin embargo, puede argumentarse que lograr únicamente una reducción en la recurrencia isquémica, no justifica implementar esta terapéutica en forma sistemática. Una alternativa propuesta es la llamada “trasladar y esperar”. Correspondería a pacientes trasladados prontamente a un centro con disponibilidad de ATC primaria luego de la trombólisis, e intervenir a aquellos sujetos sin criterios de reperfusión o con complicaciones isquémicas.
 

En conclusión, este ensayo clínico pudo comprobar que los pacientes trasladados precozmente para una estrategia de revascularización mecánica precoz con ATC luego de la administración de TBL (TNK) en el contexto de un SCA SST, experimentaron una reducción del punto final combinado de muerte, reinfarto, isquemia recurrente, insuficiencia cardíaca o shock cardiogénico, a 30 días.

 Resumen: Dr. Gabriel Dionisio.

Referencia:

Rutine Early Angioplasty after Fibrinolisys for Acute Myocardial Infarction. Warren J. Cantor, David Fitchett, Bjug Borgundvaag et al. TRANSFER – AMI Trial NEJM 2009; 360:2705-18 1. JAMA 2006;48:1326-35

COMENTARIO 

La angioplastia transluminal coronaria (ATC) primaria es la opción terapéutica de elección siempre y cuando pueda realizarse en forma expeditiva y por un equipo experimentado. Las dificultades logísticas para implementar la misma en la práctica diaria y la evidencia de un beneficio claro con la fibrinolisis (especialmente si es administrada en forma temprana) llevó a la investigación de diferentes estrategias terapéuticas, siendo una de ellas la que propone el estudio TRANSFER-AMI: realización de ATC temprana de rutina luego de la administración de fibrinolíticos.
 

En el estudio TRANSFER-AMI los pacientes que se presentaron con un infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST (IAMCST) de localización anterior o de localización inferior con características de alto riesgo, en centros sin disponibilidad de hemodinamia, fueron randomizados a una estrategia de tratamiento standard con fibrinolíticos (incluyendo una angiografía coronaria y/o angioplastia de rescate si era necesaria) o a una estrategia de tratamiento con fibrinolíticos con posterior transferencia inmediata dentro de las 6 horas para realización de angioplastia.
 

Los resultados demostraron una disminución significativa del punto final compuesto primario a 30 días en los pacientes asignados a ATC temprana luego de la fibrinolisis (11% vs. 17.2%, RR 0.64, IC 95% 0.47-0.87, p = 0.004). Esto se produjo a expensas de una disminución significativa de la isquemia recurrente (0.2% vs. 2.1%, RR 0.09, IC 95% 0.01-0.68, p = 0.003) y de la insuficiencia cardíaca (3.0% vs. 5.6%, RR 0.54, IC 95% 0.30-0.98, p = 0.04), con una tendencia no significativa a menor tasa de re-infarto, y sin un aumento del riesgo de sangrado mayor. A 6 meses se mantuvo la misma tendencia no significativa de menor re-infarto con la ATC temprana (p = 0.07).
Es importante destacar que este estudio difiere de los estudios de angioplastia facilitada (que no demostraron beneficio clínico y se asociaron a una mayor tasa de complicaciones hemorrágicas), ya que los resultados no fueron comparados con la ATC primaria y a que el tiempo transcurrido entre la administración de fibrinolíticos y la ATC fue mayor (mediana 3.9 hs.), disminuyendo así la probabilidad de sangrado.
En muchos centros de nuestro país la estrategia más comúnmente utilizada es la transferencia sistemática de los pacientes con IAMCST para la realización de una ATC primaria, lo que lleva en general a demoras excesivas en el traslado (superiores a las 2 horas), privando a los pacientes del beneficio de una terapia fibrinolítica precoz.   
 

El objetivo primario en el infarto agudo de miocardio es lograr una reperfusión temprana y completa, ya sea con tratamiento fibrinolítico o angioplastia coronaria primaria, y el tiempo en el cual se logra esta reperfusión es crítico para obtener el mayor beneficio. Sin lugar a dudas en los pacientes que se presentan en centros con disponibilidad de Hemodinamia el tratamiento de elección es la angioplastia primaria si el tiempo puerta-balón es menor a 90 minutos. Sin embargo, en aquellos que se presentan en centros sin esta disponibilidad, y cuando ya se estima una demora en la derivación para ATC primaria, la opción de tratamiento con fibrinolíticos y posterior derivación a centros de mayor complejidad, sin esperar el fracaso de la reperfusión, es una estrategia válida.
 

En el futuro es posible que una campaña de educación dirigida a la población general y la aplicación de un sistema de red de emergencias para el diagnostico y tratamiento del infarto agudo de miocardio contribuya a aumentar el numero de pacientes que acudan en forma precoz a centros de alta complejidad con disponibilidad de Hemodinamia.  

Dra. María Carolina Etcheverry
Servicio Hemodinamia
Hospital Santojanni

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