Aneurismas de los puentes venosos
Se presenta el caso de un paciente varón de 81 años de edad, ex tabaquista, dislipémico, hipertenso
Tiene antecedentes de cirugía de revascularización miocárdica en 1982, donde se efectuaron dos puentes venosos
Consultó por Angina clase funcional III de 3 meses de evolución.
El ecoestress con ejercicio demostró isquemia inferoapical a 450 Kgm.
El ecocardiograma mostró el desplazamiento de las estructuras vasculares de la base por una masa de 50 mm de bordes gruesos, con flujo en su interior, marcado autocontraste espontáneo y trombo mural, con pediculo desde la aorta ascendente que se interpretó como dilatación aneurismática del puente venoso aortocoronario. Se visualiza una segunda masa de menor tamaño. La masa mayor genera obstrucción sobre el tracto de salida del ventrículo derecho.
Se estima a partir del reflujo tricuspídeo una presión en ventrículo derecho de 74 mmHg. A nivel de la obstrucción en el tracto de salida de Ventrículo derecho se registra un gradiente de 36 mmHg generado por la compresión del aneurisma. De su diferencia se estima que la presión en la arteria pulmonar es de 38 mmHg.
La resonancia magnética muestra con detalle el nacimiento de estas masas por un pedículo en la aorta ascendente, que corresponde a la dilatación de los puentes venosos.
Se procedió al estudio angiográfico. El aortograma demuestra el relleno tardío de la masa mayor y la opacificación directa de la masa menor. No impresionan como pseudoaneurismas.
La arteria coronaria derecha presenta obstrucción severa a nivel de la cruz y la tanto arteria descendente anterior como la arteria circunfleja presentan múltiples obstrucciones significativas
Tratamiento: Considerando el elevado riesgo de ruptura de los aneurismas durante la esternotomía se decidió la revascularización sin bomba de la arteria coronaria izquierda por toracotomía mínima en 4º y 5º espacio intercostal izquierdo, efectuando anastomosis mamaria a la descendente anterior. La arteria coronaria derecha fue revascularizada por angioplastia, colocando un stent en el inicio de la arteria descendente posterior y kissing balloon sobre la rama posteroventricular , y otro stent en la coronaria derecha proximal.
A dos años de evolución el paciente presenta angina en clase funcional I y no ha requerido internaciones.
Comentario:
La dilatación aneurismática de los puentes venosos aortocoronarios realizados con vena safena constituye una complicación poco frecuente de la cirugía coronaria. Se reconocen 150 casos en la literatura. En general se trata de pacientes con larga evolución postoperatoria (10 a 21 años), con revascularización de múltiples vasos. En general son voluminosos (4 a 7 cm) En su evolución pueden complicarse por isquemia miocárdica, embolización, fistulización a cavidades (aurícula derecha, vasos mediastinales), ruptura o compresión de otros puentes o de las cavidades cardíacas. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con los pseudoaneurismas, vinculados al fallo de sutura de las anastomosis proximales, del sitio de canulación o de punción para cardioplégica. El diagnóstico puede iniciarse con la visualización en la radiografía simple de una masa mediastinal, y existe buena correlación con los criterios de diagnóstico por ecocardiografía, tomografía o resonancia magnética. La nueva revascularización debe acompañarse por su exclusión, aunque también se ha descripto su tratamiento endovascular mediante la embolización de coils. En este caso particular, dado el riesgo estimado de ruptura durante la reesternotomía, se utilizó la revascularización en forma híbrida, con angioplastia compleja en la arteria coronaria derecha y cirugía sin bomba por toracotomía izquierda, respetando los aneurismas con adecuada evolución. No se ha detectado progresión alejada de la compresión en el tracto de salida del ventrículo derecho.
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