Anomalía coronaria
Una paciente de 75 años consulta por disnea clase funcional II de 2 años de evolución
Tiene como antecedentes Fiebre reumática en la infancia, Hipotiroidismo, episodios de Fibrilación auricular paroxística.
Examen físico: Fc 75 lat / min, irregular por fibrilación auricular, T Art 145/80 mmHg, no hay ingurgitación yugular, latidos patológicos ni edemas, R2 desdoblado paradojal, soplo sistólico 1/6 expulsivo en foco aórtico y mesocardio.
El ECG muestra fibrilación auricular, hipertrofia y sobrecarga ventricular izquierda.
Es enviada para evaluación mediante Ecodoppler:
El registro demuestra dilatación ventricular izquierda (diámetro diastólico 59 mm), consignando textura heterogénea de la pared septal. Se describe hipoquinesia global leve.
Al registrar el doppler color llama la atención el registro de flujo en el tabique interventricular, aún con límite de velocidad para el doppler color alto (110 cm/seg), azulado, descendiendo del septum ventral al septum dorsal.
El doppler espectral demuestra flujo fásico con velocidad mayor a 2 m/seg en el tabique interventricular
El flujo se continúa en areas de la pared libre del ventrículo derecho, donde se codifica rojo, ascendente, visualizándose un vaso colector que drena en la arteria pulmonar
Se plantean las siguientes posibilidades diagnósticas:
1- Fístula coronaria
2- Anomalía de implante de coronaria derecha
3- Artificios en el Doppler
4- Sindrome Bland-White – Garland
El gráfico demuestra que la dirección del flujo coronario es desde Arteria coronaria izquierda por vía Septal - Septal a Coronaria derecha, y en forma retrógrada hacia la arteria pulmonar, constituyendo una sobrecarga volumétrica de ventrículo izquierdo
La paciente no acepta su tratamiento y tres años después consulta por progresión de disnea a clase 3-4 , con síntomas refractarios al tratamiento con enalapril, furosemida y digital
En dicha oportunidad se confirma el diagnóstico mediante resonancia magnética cardíaca y Coronariografía.
La imagen muestra la dilatación del tronco de la arteria coronaria izquierda por hiperflujo y el drenaje de la arteria coronaria derecha sumamente dilatada en el tronco de la arteria pulmonar.
La Cinecoronariografía confirmó los hallazgos anatómicos de los estudios no invasivos y descartó la presencia de obstrucciones.
Se observan múltiples trayectos tortuosos anastomosando ambos territorios coronarios
El Dr J. A. efectuó la reparación quirúrgica, ligando la arteria coronaria derecha y colocando un puente venoso a su lecho distal, con adecuada evolución postoperatoria
Diagnóstico final:
Anomalía de implante de coronaria derecha en arteria pulmonar estableciendo fístula coronaria
COMENTARIO:
Las anomalías coronarias son raras, probablemente ocurren en menos del 1% de la población, pero son responsables de 12% de las muertes súbitas vinculadas con la actividad deportiva en jóvenes.
Simplificando la clasificación de Angelini se consideran como grupos principales:
• Ausencia del tronco de coronaria izquierda (ostium separados)
• Disposición anómala de un ostium coronario en la raíz aórtica o en forma cercana
• Localización anómala del ostium coronario fuera de la raíz aórtica
• Aorta ascendente
• Arteria pulmonar
• Arco aórtico
• Ventrículos
• Origen anómalo de un ostium coronario en el seno opuesto con distintas variantes de trayecto
• Anomalías intrínsecas de anatomía coronaria
• Anomalías de terminación (fístulas)
El caso aquí presentado ilustra las posibilidades de interpretación de cuadro a través de estudios simples como el Ecodoppler transtorácico, y las precisiones diagnósticas obtenidas a través de la resonancia magnética cardiovascular.
Angelini P, Velasco JA, Flamm S. Coronary anomalies: incidence, pathophysiology, and clinical relevance. Circulation. 2002 May 21;105(20):2449-54.
McConnell MV, Ganz P, Selwyn AP, Li W, Edelman RR, Manning WJ. Identification of anomalous coronary arteries and their anatomic course by magnetic resonance coronary angiography. Circulation. 1995 Dec 1;92(11):3158-62.