Metodología para evaluar el flujo de la arteria descendente anterior y determinar su reserva coronaria por Eco-Doppler transtorácico
Metodología para evaluar el flujo de la arteria descendente anterior y determinar su reserva coronaria por Eco-Doppler transtorácico
Dr. Jorge Lowenstein Investigaciones Médicas. Buenos Aires
Para detectar la posición de la arteria descendente anterior (ADA) se recomienda utilizar siempre Doppler color; el mapa se "setea" con un limite de Nyquist de 19.2 cm/seg y con la ganancia de color más adecuada para obtener imágenes satisfactorias; es de utilidad aplicar la función "priority", que con variaciones en su umbral, privilegia el color sobre los tonos de grises permitiendo identificar rápidamente el flujo color dentro de la ADA. (tabla1)
Con el paciente en decúbito lateral izquierdo se ubica el transductor entre la región medioclavicular y axilar anterior en el cuarto o quinto espacio intercostal; luego de obtener una vista de un eje largo apical se realizan leves desplazamientos de éste, hacia adentro y arriba dirigiendo el haz ultrasónico hasta obtener una imagen óptima del apex, para luego con angulaciones laterales y superiores llegar a identificar el surco interventricular anterior.
La ADA se visualiza como una estructura tubular de color rojo de aproximadamente 0.2 a 0.3 cm de diámetro (ver video), y que al recorrer el surco con un flujo pegado al apex y dirigirse hacia el transductor presenta deflexiones espectrales positivas del Doppler.
La medición de la velocidad se realiza con Doppler pulsado con un volumen de muestra entre 2-3 mm obteniéndose una patente típicamente bifásica con un pequeño componente sistólico y una mayor velocidad diastólica. La arteria coronaria izquierda permite obtener las mejores señales Doppler en diástole.
En situaciones especiales (mujeres con mamas muy voluminosas o ventana ultrasónica apical difícil) resulta más sencillo medir la velocidad del flujo coronario con un abordaje paraesternal del eje menor, donde la imagen de la arteria medio-distal de la ADA se detecta en un nivel más alto del surco interventricular anterior; luego de reconocer la imagen circular diastólica del flujo, por ser totalmente perpendicular al haz ultrasónico, es conveniente realizar rotaciones con el transductor hasta obtener el mejor eje largo con el flujo alineado.
La muestra Doppler debe ubicarse en la luz de la ADA tratando siempre de minimizar el ángulo entre la dirección del ultrasonido y el eje mayor de la arteria; En la valoración de la reserva coronaria ( RC ) no es necesario efectuar correcciones del mismo, porque para el cálculo de éste índice el potencial error se mantiene constante en el numerador y en el denominador de la ecuación no modificando los resultados finales.
Mediciones por Eco-Doppler
Los pacientes deben permanecer en ayunas por más de 4 horas y libres de ingesta y/o medicación de xantinas en las 12 horas previas al estudio.
Se efectúan las mediciones de la velocidad del flujo coronario basal sistólico (VFCBS) y diastólico (VFCBD) de la ADA. La misma valoración en el pico máximo de la vasodilatación, obteniéndose los respectivos índices de reserva coronaria sistólica (RCS) y diastólica (RCD).
Luego de obtener los valores basales, sin cambiar la posición del transductor y de la muestra Doppler se administra 0.14mg/kg/min de Adenosina EV durante 2' o dipiridamol con dosis altas de 0.84mg/kg. en 4 minutos ; un poco más dificultoso, pero igualmente factible, es determinar la RC durante la clásica prueba de eco-dobutamina con determinaciones de las velocidades basales, con 10 ug/kg/min, y con la dosis pico.
Los siguientes ejemplos ilustran un resultado normal con dipiridamol, anormal con adenosina y normal con dobutamina.
Pie de imprenta
Ejemplo 1: El incremento de la velocidad del flujo diastólico de la arteria descendente anterior sugiere reserva coronaria normal.
Pie de Imprenta:
Ejemplo 2: Se observa la respuesta anormal basal de la reserva coronaria bajo adenosina (0.93) en una paciente portadora de Angina de reciente comienzo. Se detectó lesión severa proximal (90%) de la arteria descendente anterior. Luego de la angioplastia exitosa de dicho vaso la respuesta de la reserva coronaria se torna normal. (2,4)
Pie de imprenta:
Ejemplo 3: La infusión de dobutamina genera un aumento progresivo de la velocidad del flujo coronario, sugiriendo reserva coronaria normal
Comentario del editor:
La metodología aquí presentada es de sumo interés ya que se ha demostrado que la misma es altamente factible de implementar, los resultados son reproducibles, no agrega tiempo adicional al estudio de ecoestres, y sus resultados impresionan tener una relación costo-eficiencia adecuada. No se utiliza contraste ultrasónico. Actualmente las comunicaciones científicas internacionales utilizando esta metodología son cada vez más frecuentes, no sólo sobre la reserva coronaria en el territorio de la arteria descendente anterior sino sobre la arteria coronaria derecha. La combinación con el análisis de la motilidad parietal bajo vasodilatadores mejora la sensibilidad del estudio sin deterioro de la especificidad. Se requiere un transductor de pequeña superficie para lograr mayor éxito en la localización de los segmentos distales de la arteria descendente anterior y un entrenamiento considerable, pero altamente factible.
Bibliografía
Lowenstein J, Tiano C, Manso H, Pellegrini, C: Determinación de la reserva coronaria por eco-Doppler transtorácico Rev Argent Cardiol 2000 68 3 , 383-398
Lowenstein J, Tiano C, Márquez G, Presti C: Incremento de la sensibilidad del eco estrés con dipiridamol mediante la determinación simultánea de la resera coronaria por eco transtorácico Rev Argent Cardiol 2000 68 5 ;683-698
Lowenstein J, Presti C, Tiano C, Bettinotti M, Escolar E, Deluca, C , Sztejfman C: ¿Existe relación entre el grado de restricción de la reserva coronaria diastólica de la arteria descendente anterior medida por eco-doppler transtorácico y la severidad de las lesiones angiográficas? Rev Argent Cardiol 2001 69 1 85-93
Voci P, Pizzuto F, Mariano E, Puddu PE, Chiavari PA, Romeo F. Measurement of coronary flow reserve in the anterior and posterior descending coronary arteries by transthoracic Doppler ultrasound. Am J Cardiol. 2002 Nov 1;90(9):988-91.
Ruscazio M, Montisci R, Colonna P, Caiati C, Chen L, Lai G, Cadeddu M, Pirisi R, Iliceto S. Detection of coronary restenosis after coronary angioplasty by contrast-enhanced transthoracic echocardiographic Doppler assessment of coronary flow velocity reserve. J Am Coll Cardiol. 2002 Sep 4;40(5):896-903.
Ueno Y, Nakamura Y, Kinoshita M, Fujita T, Sakamoto T, Okamura H. Can coronary flow velocity reserve determined by transthoracic Doppler echocardiography predict the recovery of regional left ventricular function in patients with acute myocardial infarction? Heart. 2002 Aug;88(2):137-41.
Noto N, Karasawa K, Kanamaru H, Ayusawa M, Sumitomo N, Okada T, Harada K. Non-invasive measurement of coronary flow reserve in children with Kawasaki disease. Heart. 2002 Jun;87(6):559-65.
Pizzuto F, Voci P, Mariano E, Puddu PE, Sardella G, Nigri A. Assessment of flow velocity reserve by transthoracic Doppler echocardiography
and venous adenosine infusion before and after left anterior descending coronary artery stenting.J Am Coll Cardiol. 2001 Jul;38(1):155-62.
Daimon M, Watanabe H, Yamagishi H, Muro T, Akioka K, Hirata K, Takeuchi K, Yoshikawa J. Physiologic assessment of coronary artery stenosis by coronary flow reserve measurements with transthoracic Doppler echocardiography: comparison with exercise thallium-201 single piston emission computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2001 Apr;37(5):1310-5.
Hozumi T, Yoshida K, Akasaka T, Asami Y, Ogata Y, Takagi T, Kaji S, Kawamoto, T, Ueda Y, Morioka S. Noninvasive assessment of coronary flow velocity and coronary flow velocity reserve in the left anterior descending coronary artery by Doppler echocardiography: comparison with invasive technique. J Am Coll Cardiol. 1998 Nov;32(5):1251-9.