Resumen : Gabriel Eidelman

 Los beneficios de los inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) en la sobrevida y en la reducción de eventos isquémicos coronarios en pacientes de  moderado a alto riesgo cardiovascular estan demostrados. Por otro lado, en pacientes de bajo riesgo, con función sistólica ventricular izquierda conservada y medicados con  terapia convencional, como los incluidos en el estudio PEACE,  la evidencia es mucho menor para el agregado de un IECA. La falta de este beneficio en el estudio PEACE ha sido interpretada, por algunos autores ,como la existencia de ciertas situaciones en las cuales el tratamiento con IECA no sería beneficioso en pacientes con enfermedad coronaria.  Para otros autores, estos resultados podrían deberse al azar.
El estudio IMAGINE (Ischemia Management with Accupril post– bypass Graft via Inhibition of the converting Enzyme) analizó la utilidad del tratamiento precoz con IECA luego de una cirugía de revascularización miocárdica. (CRM).   Como sabemos, en este contexto se produce la activación de numerosos sistemas endógenos neurohumorales y vasodilatadores que podría verse influída favorablemente por el tratamiento con IECA.
Este ensayo analizó si el inicio precoz (dentro de 7 días) de IECA luego de una CRM, reduce los eventos cardiovasculares en pacientes estables con fracción de eyección ventricular izquierda mayor de 40%. Se trata de un ensayo con diseño doble ciego, controlado con placebo. Se incluyeron 2553 pacientes que fueron asignados en forma aleatoria a   quinapril (dosis objetivo de 40 mg / día), o placebo. El seguimiento máximo fue de 43 meses. La media de edad fue de 61 (+/-10) años. La incidencia del punto final primario combinado (muerte cardiovascular, paro cardiaco resucitado, infarto de miocardio no fatal, revascularización coronaria, angina inestable o insuficiencia cardíaca que requiere hospitalización y accidentes cerebrovasculares) fue de 13,7% en el grupo quinapril y 12,2% en el grupo placebo (RR 1,15; IC  95% 0,92 - 1,42) durante una mediana de seguimiento de 2,95 años. La incidencia del punto final primario combinado aumentó significativamente en los primeros 3 meses después de la CRM en el grupo quinapril (RR 1,52; IC 95% 1,03 -2,26).Asimismo, los eventos adversos también aumentaron en el grupo quinapril, en particular durante los primeros 3 meses después de la CRM.
Los autores concluyeron que luego de una CRM, en pacientes con buena función ventricular, el inicio precoz en forma rutinaria de IECA no parece mejorar los resultados clínicos. Asimismo, aumenta la incidencia de efectos adversos, especialmente poco tiempo después de la cirugía. Por este motivo, la indicación de IECA en este contexto y en pacientes con las características de los incluidos en este estudio deberá ser individualizada y reevaluada. 

Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibition in Low-Risk Patients Early
After Coronary Artery Bypass Surgery.
Jean L. Rouleau, Wayne J. Warnica, Richard Baillot, et al. Circulation. 2008; 117:24-31.

Resumen PubMed