Resumen : Dr. Alonso Papantoniou

Existen numerosos estudios previos que compararon la eficacia de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) versus angioplastia con stent convencional (ATC) en pacientes con enfermedad de múltiples vasos. Por otro lado, se ha demostrado la superioridad del stent liberador de droga (SLD) respecto al stent convencional en lo que concierne a la incidencia de reestenosis. Sin embargo, no es claro el rol de la angioplastia de múltiples vasos con SLD en comparación con la CRM.
El presente estudio es un registro que se desarrolló desde octubre de 2003 hasta diciembre de 2004 en los hospitales del estado de New York. Se compararon los eventos: muerte, el combinado de muerte e infarto y la necesidad de revascularización en pacientes sometidos a CRM (n=7437) versus aquellos sometidos a ATC de múltiples vasos con SLD (n=9963) durante un seguimiento  de 18 meses.
Al finalizar el periodo de seguimiento se observó que la CRM se asoció a una menor tasa de muerte y del combinado de muerte e infarto,  tanto para los pacientes con enfermedad de tres vasos (p=0.03 y p<0.001, respectivamente) como para aquellos con enfermedad de dos vasos (p=0.003 y p<0.001, respectivamente). En los pacientes con enfermedad de tres vasos, el beneficio en cuanto a mortalidad se concentró en aquellos que tenían compromiso de la arteria descendente anterior (DA) a nivel proximal. En cuanto a los pacientes con enfermedad de dos vasos, la superioridad de la CRM se observó en ambos puntos finales (mortalidad y el combinado muerte e infarto) independientemente del compromiso de la DA proximal. La necesidad de nueva revascularización fue mayor en los pacientes que recibieron DES inicialmente (30.6%) en comparación a aquellos sometidos a CRM (5.2%);  (p<0.001). En pacientes con enfermedad de tres vasos, la sobrevida a 18 meses fue de 94% para el grupo CRM vs 92,7% para el grupo ATC (p=0,03) y de 96% vs 94,6% (p=0,003) en pacientes con enfermedad de dos vasos.
En un análisis de subgrupos el beneficio se concentró en aquellos pacientes con fracción de eyección <40% y en los mayores de 80 años de edad, en cuanto al punto final combinado de muerte e infarto, existiendo también una tendencia en cuanto a mortalidad total. En el subgrupo de pacientes diabéticos, la diferencia entre ambas estrategias terapeúticas no fue estadísticamente significativa.
Los autores concluyeron que en pacientes con enfermedad de múltiples vasos, la cirugía se asoció a una menor mortalidad, muerte e infarto, y necesidad de revascularización en comparación con el grupo sometido a ATC con stent recubierto.

Drug-Eluting Stents vs. Coronary-Artery Bypass Grafting in Multivessel Coronary Disease
Hannan EL, Wu C, Walford G, et al. N Engl J Med 2008;358:331-41.
Resumen PubMed

Comentario: Dr. R. Kevorkian.

Como cardiólogo intervencionista enfrento esta problemática de la mejor elección terapéutica para el enfermo con lesión en múltiples vasos.
Diferentes consideraciones deben atenderse a la hora de incorporar los resultados del presente trabajo a nuestro árbol de decisiones diario.
Es un registro observacional, con datos extraídos de bases que se cruzan y que presentan incovenientes como la pérdida de pacientes ya enunciada.
Los datos de la realidad siempre son útiles y es necesario conocerlos porque forman parte de la vigilancia que debemos realizar cotidianamente sobre los distintos tratamientos aplicados. El problema se presenta a la hora de realizar los ajuste estadísticos. La presencia de confundidores no medidos que podrían condicionar uno u otro tratamiento es un ejemplo (2). Cuestiones técnicas que favorecen una u otra estrategia (tipo de lesiones), comorbilidades no consideradas, cuestiones sociales, preferencias del paciente, etc.
Otra limitación del estudio es la falta de seguimiento de eventos neurológicos como los accidentes cerebrovasculares. El temor a los eventos neurológicos es una de las causas frecuentes de elección de la vía percutánea por los pacientes.
El tiempo de seguimiento es corto y los mismos autores así lo manifiestan. Este tipo de tratamiento se realiza para lograr beneficios a largo plazo.
Un meta-análisis (3) con 23 estudios clínicos randomizados (ECR) comparando ambos tratamientos en cerca de 10.000 pacientes, mayormente con stent metálicos, a 5 años, no mostró diferencias en la mortalidad. Si bien es verdad que la población de pacientes incluidos en un ECR es bien seleccionada y diferente a la analizada (generalmente incluyen un 10% de los pacientes relevados) se evitan los sesgos de inclusión y son los diseños mas estrictos. Las poblaciones suelen ser intermedias, a diferencia de los registros que incluyen pacientes mas graves, sobretodo en los que son derivados a cirugía.
Finalmente, es necesario conocer los resultados y experiencia de cada centro a la hora de considerar la mejor estrategia terapéutica. Nuevos estudios en curso permitirán conocer más sobre el efecto de las nuevas tecnologías en la revascularización miocárdica (3).

Referencias:
1) Drug – Eluting Stents vs. Coronary – Artery Bypass Grafting in Multivessel Coronary Disease. NEJM 2008;358:331-41.
2) Drug – Eluting Stent – Pushing the envelope beyond the labels? NEJM 2008;358:405-407.
3) Systematic Review: The Comparative Effectiveness of Percutaneous Coronary Interventions and Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Ann Intern Med. 2007; 147:703-716.