Resumen : Dra Marcela Acher

Los pacientes diabéticos se encuentran en permanente riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. La enfermedad coronaria es la principal causa de mortalidad en esta población de adultos. Esto en parte es debido a la coexistencia de otros factores de riesgo, como dislipemia e  hipertensión arterial. Por ende, la prevención y el control de estos factores de riesgo asociados debería ser una prioridad en el manejo de los pacientes diabéticos.
Todo esto lleva a plantearnos, que objetivos de tratamiento más agresivos de los factores de riesgo deberían ser más beneficiosos y por lo tanto evaluados. Para ello se realizó un estudio que comparó la progresión de la enfermedad aterosclerótica subclínica, evaluada a través de ultrasonido carotídeo, en pacientes adultos diabéticos tratados en forma más agresiva para lograr valores de LDL-c menores o iguales a 70 md/ y Tensión Arterial Sistólica (TAS) menor o igual a 115 mmHg frente a otro grupo de pacientes tratados para obtener los parámetros convencionales ( LDL-c < o igual a 100 mg/dl y TAS < o igual a 130 mmHg). Se evaluó además, el impacto sobre la estructura y función cardíaca. Los pacientes fueron enrolados entre Mayo de 2003 y Julio de 2004 en 4 centros clínicos de Estados Unidos ( Oklahoma, Arizona y Dakota del Sur). Se trató de un estudio randomizado, ciego hasta el punto final con seguimiento entre Abril de 2003 y Julio de 2007.  Se trataban de  548 indios americanos  mayores de 40 años de edad con diabetes tipo 2 documentada, valores de LDL-c de al menos 100 mg/dl y TAS > 130 mmHg dentro de los últimos 12 meses. Los participantes eran randomizados a tratamiento agresivo (n=252) o tratamiento convencional (n=247). Se excluyeron pacientes con eventos cardiovasculares previos,  ICC en CF III – IV, TAS > 180 mmHg, niveles de transaminasas que duplicaran el valor límite superior normal, dislipemia primaria  o hipercolesterolemia secundaria a hipertiroidismo o síndrome nefrótico.
Se pautaron algoritmos de tratamiento escalonados tanto para el manejo de la Hipertensión Arterial, basado en el 6° JNC,  como para los lípidos  en el ATP III. Para la Hipertensión Arterial se estableció como gol terapéutico un valor de TAS de 115 mmHg o menos y 130 mmHg o menos para el grupo de tratamiento agresivo y convencional, respectivamente. A su vez, se señaló como segundo gol terapéutico un valor de TAD de 75 mmHg o menos y 85 mmHg o menos, respectivamente. El uso de medicación antihipertensiva se organizó en forma escalonada, siendo el primer peldaño el tratamiento con los IECA y los antagonistas de los receptores de Angiotensina II (en caso de intolerancia a los IECA). El segundo nivel lo ocupaba la hidroclorotiazida y del 3 al 5 escalón se encontraban los bloqueantes cálcicos, betabloqueantes, bloqueantes & y otros vasodilatadores. El tratamiento de la TAD quedaba a discreción del médico tratante luego de haber logrado los objetivos de tratamiento de la TAS. El algoritmo de manejo de los lípidos tomaba como gol de tratamiento un valor de LDL-c menor o igual a 70 mg/dl y de 100 mg/dl o menos para el grupo agresivo y convencional respectivamente, mientras que para el colesterol no HDL-c se pautó 100 mg/dl o menos y 130 mg/dl o menos respectivamente. La terapéutica comenzaba con modificaciones en el estilo de vida que si eran insuficientes seguían con el agregado de estatinas y de ser necesario se sumaba  niacina. El médico clínico a cargo utilizaba estos algoritmos como guía para lograr los objetivos. Los pacientes eran controlados a través de visitas de seguimiento las cuales incluían análisis de laboratorio y estudios de ultrasonido carotídeo para determinar la presencia y características de las placas ateroscleróticas como cardíaco para conocer el índice de masa y función del ventrículo izquierdo.
El punto final primario fue la progresión de la enfermedad aterosclerótica medida a través del grosor de la íntima-media de la arteria carótida común, mientras que los puntos finales secundarios fueron otras mediciones carotídeas y cardíacas por ultrasonido y eventos clínicos-cardiovasculares.
De los 499 participantes se obtuvieron algunos resultados como ser: que con el tratamiento médico más agresivo se lograron valores de LDL-c y tensionales más bajos a fuerza de utilizar un mayor número de drogas (1,5 vs. 1,2) y (2,3 vs. 1,6), respectivamente. Los valores obtenidos podían ser mantenidos en el tiempo. No se encontraron diferencias en cuanto a efectos adversos entre los pacientes tratados con terapia agresiva hipolipemiante y aquellos con tratamiento más conservador. En cambio, se encontraron más efectos adversos en los pacientes tratados con tratamiento antihipertensivo más agresivo (27% vs.15%) p=0,002. 
La proteína C reactiva disminuyó en el grupo de tratamiento agresivo mientras que aumentó en el grupo conservador sin marcar una diferencia estadísticamente significativa.
En cuanto al grosor de íntima media progresó discretamente en el grupo de tratamiento estándar, en cambio disminuyó en el grupo de tratamiento agresivo. A los 36 meses se logró una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). La misma diferencia significativa se halló en el área de sección arterial carotídea comparando ambos grupos.
Las mediciones ecocardiográficas , a los 36 meses, establecieron una disminución en la masa y estructura ventricular izquierda (p>0,02 y p<0.03, respectivamente).
No hubo diferencias significativas en cuanto a eventos cardiovasculares ocurridos en ambos grupos a lo largo del estudio.
De esta forma podemos concluir que la reducción mayor de los niveles del LDL-c y presión arterial sistólica con un tratamiento más agresivo resultó en una regresión del engrosamiento miointimal carotídeo y en una mayor disminución en el índice de masa ventricular izquierda en los pacientes con diabetes tipo 2. Esto dejar ver que es necesario un seguimiento mayor de los pacientes para poder establecer si estas mejorías pueden ser mantenidas en el tiempo y disminuir los eventos cardiovasculares en el largo plazo. 

Referencia
Estudio SANDS (Stop Atheroschlerosis in Native Diabetics Study) Howard B., Roman M., Devereux R., Fleg J., Galloway J., Henderson J., et al. JAMA 2008;299(14):1678-1689. Resumen PubMed