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Muerte súbita asociada con repolarización precoz

Muerte súbita asociada con repolarización precoz
Resumen Eliana Aversa

La repolarización precoz (RP) es reconocida como una entidad benigna que se presenta en 1 a 5% de la población. Sin embargo, estudios experimentales recientes sugieren que presenta cierto potencial arritmogénico aunque faltan datos clínicos al respecto.

Por este motivo se realizó este estudio multicéntrico de casos y controles que incluyo 206 pacientes resucitados de fibrilación ventricular (FV) idiopática a los que se les implanto un cardiodesfibrilador (CDI) para determinar la prevalencia de repolarización precoz, su relación con arritmias detectadas en el seguimiento y su impacto pronóstico.

MATERIAL Y METODOS: De la revisión de bases de datos, se seleccionaron pacientes menores de 60 anos con FV idiopática que motivara el implante de un CDI. Se evaluaron los electrocardiogramas (ECG) basales para identificar a los que tenían RP definida como elevación del punto J (unión del complejo QRS con el segmento ST) de al menos 1 mm. en al menos 2 derivaciones al momento del implante.
Se consideraron 2 patrones posibles de RP: la de QRS empastado (lenta transición QRS-ST con al menos 1 mm de elevación desde la línea de base) o la que genera una muesca en la onda S (deflexión positiva del punto J luego de la onda S, si la hubiera) que debía estar presente en derivaciones inferiores (II-III-AvF) o laterales (I-AvL, V4 a V6). No se consideraron las derivaciones precordiales clásicas (V1-V3) para no incluir pacientes con patrón electrocardiográfico de Brugada o displasia arritmogénica del ventrículo derecho.

Se definió a la FV como idiopática si el paciente no presentaba cardiopatía estructural por ecocardiograma ni coronariopatía por prueba de esfuerzo o coronariografía ni trastornos de repolarización conocidos. Se excluyeron los pacientes con QT largo-corto, Sme. de Brugada o taquicardias catecolaminérgicas.

RESULTADOS: En el grupo de FV idiopática había 123 hombres y 83 mujeres con una media de edad de 36 ±11 anos. El grupo control era de similares características.

Se encontró un patrón de RP en 64 sujetos (31%) de los casos y 21 de los controles (5%) (p < 0.001) y la elevación del punto J fue significativamente mayor en los casos que en los controles (2 ± 0.9 mm. vs. 1.2 ± 0.4 mm., p < 0.0001). Luego de ajustar por edad, sexo, raza y nivel de actividad física el Odds Ratio para la presencia de RP en los casos respecto a los controles fue de 10.9 (IC 95% 6.3-18.9).

La media de seguimiento fue de 61 ± 50 meses. Luego del episodio de FV resucitado inicialmente, los casos tuvieron más recurrencias de arritmias ventriculares durante el seguimiento (41% vs. 23 %), analizando eventos por paciente también fueron mayores en los casos (8 vs. 2). El Hazard Ratio para recurrencia fue de 2.1 (IC95% 1.2-3.5, p 0.008) que se mantiene aun luego de ajustar por sexo.

Analizando solo los 3 pacientes que tuvieron la mayor elevación del punto j (>5mm), estos tuvieron más de 50 episodios de FV que llevaron a la muerte a uno de ellos. Cuatro pacientes con recurrencias frecuentes fueron tratados con quinidina que no solo disminuyó la magnitud del trastorno de repolarización sino que disminuyó las recurrencias

CONCLUSIONES: Estos resultados sugieren una relación entre la RP y la muerte súbita, dato llamativo dada la naturaleza benigna de este trastorno electrocardiográfico. Sin embargo, estudios experimentales mostraron que se asocia con una heterogeneidad eléctrica trasmural que podría ser amplificada por drogas, trastornos electrolíticos y variaciones el sistema nervioso autónomo que actuarían como modulador/ gatillo para desencadenar arritmias ventriculares. Es importante tener en cuenta esta asociación dado que puede ser una causa de muerte inexplicada en hombres jóvenes.

Este estudio presenta algunas limitaciones:
- La definición de RP incluyo derivaciones inferiores y laterales y no las precordiales derechas consideradas clásicamente. Sin embargo, anteriores a este estudio, ya existían reportes de casos que asocian la anormalidad del punto J en las derivaciones inferolaterales con una vulnrabilidad eléctrica que predisponía a la muerte súbita.
- No se incluyeron grupos con alta prevalencia de RP (atletas y raza negra) por lo que los resultados no serían extrapolables a estas poblaciones

Referencia:
Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization Michel Haïssaguerre, M.D., Nicolas Derval, M.D., Frederic Sacher, M.D.,et al N Engl J Med 2008; 358:2016-23 Resumen PubMed

Repolarización Precoz: ¿Un nuevo Fantasma?
Comentario Darío Di Toro

La repolarización precoz ha llamado la atención durante más de 60 años y fue considerada de bajo riesgo de eventos arrítmicos. Aunque la prevalencia de este hallazgo es baja del 2% al 5% de la población, sobre todo en hombres jóvenes, atletas y afro-americanos, la popularidad de este hallazgo es elevada. Históricamente se consideraba este hallazgo de bajo riesgo, aunque había algunos reportes, sobretodo en asiáticos de fibrilación ventricular sin otra causa (1-2) atribuible.

Recientemente Haïssaguerre, referente mundial en electrofisiología por su descubrimiento del los potenciales de las venas pulmonares, publico un estudio multicéntrico caso control, retrospectivo de pacientes portadores de desfibrilador implantable y fibrilación ventricular idiopatica (3)

El trabajo muestra una prevalencia elevada de repolarización precoz en los casos 31% vs el 5% controles (p < 0.001 OR 10.9 (IC 95% 6.3-18.9).) .Otro hallazgo de importancia es que la elevación del punto j fue significativamente mayor en los casos que en los controles (2 ± 0.9 mm. vs. 1.2 ± 0.4 mm., p < 0.0001).

La media de seguimiento fue de 61 ± 50 meses. Los pacientes con repolarización precoz tuvieron más recurrencias de arritmias ventriculares durante el seguimiento (41% vs. 23 %), El Hazard Ratio para recurrencia fue de 2.1 (IC95% 1.2-3.5, p 0.008) que se mantiene aun luego de ajustar por variables confundidioras.

Si bien el resultado llama la atención hay algunas salvedades que hay que tener en cuenta:
En primer lugar que es un estudio retrospectivo con lo cual la real prevalencia de este hallazgo es por lo menos cuestionable .En segundo lugar se excluyeron , para no incluir Brugadas , a los pacientes con repolarización precoz en derivaciones precordiales de V1 a V3 que es una de las más comunes , y se excluyeron grupos de mayor prevalencia de repolarización precoz como los atletas y las personas raza negra, con lo cual esto traería un sesgo en la selección propios de los estudios casos controles.

Otra limitación importante de la repolarización precoz es que la misma presenta alteraciones circadianas y dependientes de la frecuencia cardiaca, disminuye con el ejercicio y aumenta con la bradicardia, con los cual la real prevalencia es difícil de estimar, sobre todo en trabajos retrospectivos.

En el trabajo de Haïssaguerre los pacientes con repolarización precoz en la cara ínfero lateral presentaron mayor tasa de eventos arrítmicos y esto ya había sido documentado por otros autores; queda un gran camino por recorrer en la búsqueda de la verdadera peligrosidad de este hallazgo, pero esto debería confirmarse en estudios prospectivos.

En el mismo numero de la revista una carta a lectores,Dr. Nam (4) describe cambios similares en 9 de 15 pacientes Koreanos con fibrilación ventricular idiomática, en esta carta los datos aportados por los autores son bastantes escasos, no hay tipo de reporalización ,ni edad, ni sexo etc. Por lo cual no puede sacarse ninguna conclusión al respecto, pero tal vez se pueda sospechar que tal vez afecte más frecuentemente a las personas de raza asiatica, como por ejemplo algún tipo de displasia arritmogenica de VD.

La pregunta que uno debería hacerse es si este hallazgo cambia la conducta médica cotidiana, la respuesta parece ser simplemente, no. En los pacientes con FV deberían realizarse todos los estudios tendientes a encontrar la causa dicha arritmia, y si se descartan todas las causas probables conocidas se debería prestar atención a la existencia de este signo, de todas formas la indicación de desfibrilador en esta población es incuestionable.

De la misma manera en pacientes asintomáticos menores de 60 años (criterio de excusión del estudio) que se encuentra la elevación del punto J en la cara ínfero lateral como un hallazgo , se podría sugerir un seguimiento a largo plazo para evaluar la historia natural de esta observación. El aporte de este grupo de investigadores es importante como llave inicial a una búsqueda mas ajustada de la historia natural de este tipo particular de repolarización precoz.

Referencias:
1. Garg A, Finneran W, Feld KF. Familial sudden death associated with a terminal QRS abnormality on surface 12-lead electrocardiogram in the index case. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9:642-7
2. Letsas KP, Efremidis M, Pappas LK, et al. Early repolarization syndrome: is it always benign? Int J Cardiol 2007;114:390-2.
3. Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med 2008;358:2016-23.
4. Nam GB, Kim YH, Antzelevitch C. Augmentation of J waves and electrical storms in patients with early repolarization.N Engl J Med 2008;358:2078-9.