Impacto del control intensivo de la glucemia en los eventos vasculares de pacientes con diabetes tipo 2
Resumen: Alonso Papantoniou

Introducción
La prevalencia de la diabetes ha aumentado en los últimos años por lo que la mayor parte de los pacientes tienen algún evento. El abanico va desde algún grado de déficit secundario a vasculopatía periférica, a veces mayor mortalidad.
Hasta la fecha no existe evidencia consistente de los efectos sobre el lecho vascular con relación al control glucémico objetivada a través de los niveles de hemoglobina glicosilada (HbG). Las guías actuales de tratamiento recomiendan un nivel de HbG de 7% o menos para la mayor parte de los pacientes diabéticos.
El estudio ADVANCE fue diseñado para evaluar los efectos del descenso del nivel de HbG por debajo de 6.5% en los eventos vasculares mayores de pacientes con diabetes tipo 2.

Métodos

El estudio ADVANCE es multicéntrico y randomizado. Comparó la incidencia de eventos vasculares en un grupo de pacientes diabéticos tipo 2 con un control intensivo de los niveles de glucemia basado en el tratamiento con Gliclazida de liberación modificada y otro con otras drogas hipoglucemiantes con un objetivo menos intensivo. Los criterios de inclusión fueron pacientes de más de 55 años con diabetes tipo 2, de no más de 25 años de antigüedad , antecedentes de eventos micro o macrovasculares o al menos un factor de riesgo de enfermedad vascular.

Se randomizaron 11.140 pacientes. Los elegibles ingresaban en un período de run-in, a partir del cual los tolerantes y adherentes al tratamiento eran randomizados a una estrategia invasiva de control de glucemia (objetivo de HbG = 6.5%, n=5.571) con Gliclazida de liberación modificada (30 a 120 mg/día) versus una estrategia de control standard (cuyo nivel objetivo dependía de las normal locales del centro en particular, n=5.569).

Los puntos finales fueron el combinado de eventos mayores macrovasculares (muerte cardiovascular, infarto no fatal o accidente cerebrovascular no fatal) y microvasculares (agravamiento o nueva nefropatía o retinopatía), considerados juntos o por separado.

Resultados

Después de una mediana de 5 años de seguimiento, el nivel de HbG en el grupo de control intensivo fue de 6.5% y en el control de 7.3% (p < 0.001). En el grupo de control intensivo con Gliclazida hubo una disminución del riesgo relativo del orden del 10% en la incidencia del punto final combinado (macro y microvascular), a expensas de una reducción de los eventos microvasculares, particularmente de la nefropatía (4.1% en el grupo de control intensivo versus 5.2% en el grupo control, p=0.006). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la retinopatía ni tampoco con relación a los puntos finales macrovasculares y en mortalidad total y cardiovascular. Hubo un aumento de hipoglucemias severas en el grupo intensivo con relación al de control standard, lo que también se asoció a un aumento en el número de internaciones.

Discusión

En este estudio se evidencia que el tratamiento con un control intensivo de la glucemia en pacientes diabéticos tipo 2 utilizando Gliclazida, descendiendo el nivel de HbG a valores de 6.5%, logra disminuir la incidencia de los eventos macro y microvasculares en un 10%, contribuyendo principalmente a esto la reducción de un 21% en el riesgo relativo de nefropatía (nueva o empeoramiento de preexistente). No hubo diferencias en cuanto a la mortalidad total, en contraste con los hallazgos del estudio ACCORD, que debió ser suspendido por un exceso de muertes en la rama de tratamiento intensivo.

La falta de impacto en los eventos macrovasculares con el tratamiento intensivo es explicada por los autores por la falta de potencia estadística del estudio.

Conclusión

Un tratamiento intensivo de descenso de la glucemia, utilizando Gliclazida de liberación modificada y otras drogas hipoglucemiantes, con el objeto de descender los niveles de HbG a 6.5% o menos, demostró una reducción del riesgo relativo del 10% en el combinado de eventos macro y microvasculares, fundamentalmente a expensas de una disminución en la incidencia de nefropatía.

Referencia:
Intensive Blood Glucose Control and Vascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes Patel A, MacMahon S, Chalmers J y el resto de los miembros de The ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:2560-72 Resumen PubMed