Efectos del tratamiento intensivo de la hiperglucemia en pacientes diabéticos tipo II. Estudio ACCORD
Efectos del tratamiento intensivo de la hiperglucemia en pacientes diabéticos tipo II. Estudio ACCORD
Resumen Dr. Marcelo Casas
Los pacientes con diabetes tipo 2 presentan un riesgo elevado de eventos cardiovasculares. En estudios previos se evidenció que cada 1% de ascenso de la Hemoglobina glicosilada ( HbA1c), se incrementa 18% el riesgo de eventos y de 14% de muerte. Sin embargo, existe escasa evidencia acerca de si el tratamiento intensivo de la hiperglucemia en pacientes diabéticos reduce complicaciones macro vasculares.
El objetivo del estudio ACCORD fue determinar si la reducción de la HbA1c por debajo de 6% reduce los eventos Cardiovasculares comparado con HbA1c entre 7 y 7,9%
Diseño
Estudio factorial 2x2, prospectivo, multicéntrico, randomizado y doble ciego. Se incluyeron 10151 pacientes diabéticos tipo 2, que tuvieran una HbA1c mayor a 8%, que fueron randomizados a tratamiento intensivo de la hiperglucemia vs el tratamiento habitual.
Para alcanzar estas cifras se utilizaron diferentes combinaciones de drogas e insulina si era requerido. Existió una alta utilización de rosiglitazona en el grupo intensivo.
Resultados
Luego de 4 meses, la HbA1c descendió de 8,1% a 6,7% en el grupo intensivo vs un descenso del 8,1% a 7,5% en el grupo estándar. Al año la media de HbA1c se estabilizó para ambos grupos (6,4 y 7,5).
Durante el seguimiento, no hubo diferencias significativas en el punto final primario de IAM no fatal, AVC no fatal, muerte cardiovascular (6,9% vs 7,2% CI 0,78-1,04 p=0,16).
El riesgo de IAM no fatal fue menor en el grupo intensivo (3,6% vs 4,6% HR 0,76 CI 0,62 a 0,92; p=0,004).
Sin embargo se halló un aumento de la mortalidad cardiovascular en el grupo intensivo (2,6% vs 1,8% HR 1,35 CI 1,04-1,76 ; p=0,02)
Muerte por cualquier causa 5,0% en el grupo intensivo vs 4,0% en el estándar HR 1,22 p=0,04
Conclusión
El aumento de la mortalidad observado en el grupo intensivo podría deberse a la magnitud del descenso de la HbA1c y a la rapidez en que se alcanzó (en solo 4 meses) en comparación al grupo control.
Otro punto a destacar es el 91% de los pacientes del grupo intensivo estaban bajo tratamiento con rosiglitazona, vs 57% del grupo estándar. Asimismo se observó un importante aumento de peso en el grupo con tratamiento intensivo.
Otra observación detectada es que los beneficios del control glucémico se alcanzan muchos años después, quizás a expensas de un incremento de la mortalidad temprana. Es de notar que la diferencia en la mortalidad se presentó 1 a 2 años luego de la randomización, y luego del 3er año se apreció un descenso no significativo del punto final primario en el grupo intensivo, debido a un descenso significativo del infarto (a pesar de aumentar las muertes cardiovasculares).
Referencia:
Effects of Intensive Glucose Lowering in Type 2 Diabetes. The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group N Engl J Med 2008;358:2545-59.