Prasugrel
Prasugrel.
Entrevista al Dr. Ernesto Duronto. Jefe del Servicio de Unidad Coronaria, Fundación Favaloro.
¿Que es el prasugrel?
Prasugrel es una tienopiridina muy potente, cuyo metabolito activo se une en forma irreversible al receptor purinérgico P2Y12, inhibiendo la activación y la agregación plaquetaria inducida por el ADP. Esta droga es más potente que las otras tienopiridinas, el clopidogrel y la ticlopidina, principalmente por que es metabolizada más eficientemente, y mayor cantidad de metabolito activo es liberado a la circulación, para unirse a las plaquetas e inhibir su activación y agregación.
¿Donde se demostró su utilidad clínica?
En el estudio TRITON-TIMI 38 (Therapeutic Outcomes by optimizing platelet inhibitioN with prasugrel-Thrombolysis In Myocardial Infarction 38) publicado en la revista the New England Journal of Medicine en 2007 se demostró la superioridad del prasugrel (carga de 60 MG mantenimiento de 10 MG/día) comparado con clopidogrel (carga 300 MG mantenimiento 75 MG/día), en 13608 pacientes con diagnostico de angina inestable o infarto de miocardio en los que se planeaba realizar una angioplastia coronaria. El tratamiento con prasugrel respecto a clopidogrel, en las dosis utilizadas en ese estudio, logro una reducción significativa en el punto final combinado de probabilidad de muerte de causa cardiovascular, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal de 19%, (HR 0,81 95% CI 0,73-0,90 P<0,001), principalmente a expensas de una reducción significativa de 24% del IAM no fatal ya que la mortalidad fue similar. Sin embargo se produjo un aumento significativo de 32 % en el riesgo de sangrado mayor (HR 1,32 CI 1,03-1,68 p= 0,03) en los pacientes que recibieron prasugrel. En otras palabras, cada 1000 pacientes tratados con prasugrel, se reducen 138 eventos cardiovasculares mayores, principalmente infartos de miocardio no fatales, a expensas de 35 hemorragias mayores mas, 3 de las cuales fueron fatales. El estudio mostró además que la administración de prasugrel produjo una reducción significativa del riesgo de trombosis del stent de 52% respecto a clopidogrel, independientemente del tipo de stent utilizado.
¿Existe subgrupos de pacientes con mayor beneficio?
El beneficio de prasugrel fue aun mas significativo en pacientes diabéticos o con diagnostico de infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, que van a recibir una angioplastia primaria.
El subgrupo de pacientes sin riesgo elevado de sangrado se beneficia más con la droga. Si del análisis del estudio TRITON se excluyen los pacientes con mayor riesgo de sangrado (mayores de 75 años, peso menor a 60 kg., ACV o AIT previos) el beneficio de la droga es mayor, dejando abierta la posibilidad para el clínico en la practica diaria, de no indicar la droga en los pacientes con las variables clínicas que favorecieron el sangrado en el estudio. Una opción para el tratamiento de pacientes con riesgo de sangrado aumentado podría ser reducir la carga y la dosis de mantenimiento, aunque la efectividad de estas medidas respecto a clopidogrel aun no ha sido testeada, por lo que no se recomienda su aplicación hasta que existan evidencias de su utilidad.
¿Se puede utilizar en pacientes con síndrome coronario agudo tratados médicamente sin angioplastia coronaria?
Si bien el estudio TRITON-TIMI 38 fue realizado a pacientes con diagnostico de síndrome coronario agudo (SCA) en los que una angioplastia coronaria había sido planeada, se está realizando otro ensayo clínico que incluye a pacientes, con diagnóstico de SCA tratados con una estrategia selectivamente invasiva, el estudio TRILOGY ACS, cuyos resultados no están disponibles todavía. A la fecha no existe entonces evidencia de la eficacia y seguridad de la droga en pacientes con diagnóstico de SCA sin una ATC planeada. No se conoce por ejemplo cual será el riesgo de hemorragia mayor con el uso prolongado de antitrombínicos junto con prasugrel, como frecuentemente ocurre en la practica diaria con pacientes que no van rápidamente a ATC. Tampoco se ha testeado su eficacia y seguridad en pacientes con infarto de miocardio con elevación de segmento ST que reciben tromboliticos como tratamiento de reperfusión.
Otro aspecto no menor es el sangrado en pacientes que van a cirugía de revascularizacion miocárdica (CRM), que fue mas de 4 veces mayor con prasugrel respecto a clopidogrel en el estudio TRITON- TIMI 38. (13,4% vs 3,2%). Esto representa un claro obstáculo para la administración de la droga en pacientes en los que se desconoce la anatomía coronaria, y que podrían terminar siendo candidatos a CRM en la internación. Esto conllevaría al igual que el clopidogrel a retrasar la administración de la droga hasta conocer la anatomía coronaria, especialmente en pacientes en los que la coronariografia se realiza rápidamente, en las primeras horas de la internación hospitalaria.
Por todo lo expresado anteriormente, con la información disponible a la fecha actual, no se aconseja el uso de prasugrel fuera del contexto clínico del síndrome coronario agudo tratado con angioplastia coronaria.
¿Quien sería entonces el candidato ideal a recibir prasugrel?
El grupo de pacientes con diagnostico de IAM con supradesnivel ST, candidato a ATC primaria es donde el prasugrel tendría mayor utilidad, ya que debido a su rápido inicio de acción, con la droga administrada al ingreso al hospital, el paciente llegaría a la sala de hemodinamia para angioplastia primaria con mayor grado de antiagregacion respecto a las otras tienopiridinas disponibles. Este podría ser uno de los mecanismos de la importante reducción de la trombosis del stent, particularmente en los pacientes con IAM con elevación de ST, en el estudio TRITON TIMI-38. Deberían excluirse a los pacientes mayores de 75 años, con bajo peso o antecedentes de accidente cerebrovascular de cualquier tipo a fines de evitar el aumento del sangrado mayor que reduce los beneficios de la droga.
Los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST, tratados con angioplastia coronaria con stent, particularmente si son diabéticos y no tienen los factores de riesgo para sangrado aumentado comentados anteriormente, también se benefician con prasugrel. Una aplicación teórica, no testeada en estudios randomizados, seria su administración en la mesa de hemodinámia, a pacientes con síndromes coronarios agudos sin elevación de segmento ST, a los que una vez conocida la anatomía coronaria, se les va a realizar ATC en el mismo procedimiento y no han recibido tienopiridinas, aprovechando el rápido inicio de acción de la droga. Esta interesante aplicación teórica deberá, sin embargo, esperar a ser probada en la arena clínica en estudios randomizados.