Por Alejandra Folgarait
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La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y el American College of Cardiology (ACC) junto con la American Heart Association (AHA) lanzaron nuevas recomendaciones para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, incorporando dos nuevos fármacos al arsenal terapéutico.
La insuficiencia cardíaca afecta del 1 al 2% de la población adulta y su prevalencia aumenta con la edad. La insuficiencia cardíaca puede ser el estadio final de distintas enfermedades cardíacas y se caracteriza por la dificultad en el bombeo de la sangre, lo que genera disnea, fatiga, congestión y edema periférico.
En todo el mundo, este síndrome va en aumento de la mano del envejecimiento poblacional y, paradójicamente, también de las mejoras en el tratamiento de los infartos de miocardio, ya que cada vez más personas sobreviven a un síndrome coronario agudo pero desarrollan luego insuficiencia cardíaca.
Tras los exitosos resultados del estudio PARADIGM-HF, que mostró que la droga LZC696 (valsartán más sacubitril) es superior al enalapril en términos de disminución de las hospitalizaciones y muertes por causas cardiovasculares-, el fármaco fue aprobado en Estados Unidos, Europa y, este año, también en la Argentina para tratar a pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección reducida.
Ahora, la nueva guía europea de insuficiencia cardíaca y la actualización estadounidense de la guía 2013 incorporan este primer fármaco de la familia de los ARNI (angiotensin receptor neprilysin inhibitor) para tratar a un grupo específico de pacientes.
“La cuestión de cómo incluir el LCZ696 en el algoritmo de tratamiento generó mucha discusión”, reconoce Piotr Ponikowski, cabeza de la Task Force que redactó la nueva guía de la ESC. “Recomendamos que el fármaco reemplace a los ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitors) en pacientes que cumplen con los criterios del PARADIGM-HF. Consideramos que hacen falta más datos antes de recomendarlo a un grupo mayor de pacientes”.
Además de la LCZ696, la guía ESC ahora incluye una nueva categoría de insuficiencia cardíaca. Los pacientes englobados en esta nueva categoría intermedia son los que tienen una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de entre 40 y 49%.
Qué hay de nuevo
“La nueva guía fue bien recibida en el Congreso Europeo de Insuficiencia Cardíaca de Italia”, revela Javier Marino, director del Consejo de Insuficiencia Cardíaca de la SAC, quien acaba de regresar del encuentro de Florencia con las últimas novedades en el tema. “Por un lado, la incorporación del LCZ696 a pacientes con insuficiencia leve a moderada es una noticia importante, porque la evidencia muestra que reduce un 20% la mortalidad y, además, disminuye las hospitalizaciones, por lo cual puede tener un gran beneficio socioeconómico. Por otro lado –agrega el cardiólogo del ICBA-, la distinción de una nueva entidad de insuficiencia cardíaca para agrupar a los pacientes con función sistólica intermedia es una buena decisión, aunque por el momento no tendrá una aplicación práctica porque no hay tratamientos definidos para estos pacientes”.
Los expertos europeos también indicaron que la terapia de resincronización cardíaca está contraindicada en pacientes con QRS menor a 130 msec porque aumenta la mortalidad. Asimismo, desaconsejaron la ventilación por ASV en pacientes con insuficiencia apnea del sueño central.
Por otra parte, para prevenir la insuficiencia cardíaca o prolongar la sobrevida de quienes la padecen, la guía recomienda tratamiento contra la hipertensión, estatinas en quienes tienen alto riesgo de enfermedad coronaria y metformina para pacientes con diabetes tipo 2. “Varias drogas para la diabetes han sido asociadas con deterioro en la insuficiencia cardíaca, pero ahora contamos con un inhibidor SGLT2 (empaglifozina) que reduce el riesgo de hospitalizaciones en pacientes de alto riesgo”, se entusiasma Adriaan Voors, también miembro de la Task Force. De todos modos, el cardiólogo reconoce que “no hay todavía estudios sobre inhibidores SGLT2 en pacientes con insuficiencia cardíaca”.
Javier Marino también subraya el establecimiento de los péptidos natriuréticos proBNP y BNP para descartar insuficiencia cardíaca, sumados a los datos del interrogatorio y el examen físico del paciente. “Si bien ya se utilizaban estos biomarcadores, ahora sabemos cuál es el punto de corte (menor a 125 pgml de proBNP o menor a 35 pgml de BNP) para poder descartar insuficiencia cardíaca al hacer el diagnóstico”, explica el cardiólogo, quien anticipa además que la SAC presentará este año una actualización de la guía de insuficiencia cardíaca elaborada en 2010.
En cuanto a la guía estadounidense, los expertos de ACC/AHA también recomendaron el pasado 20 de mayo la incorporación del LCZ696 y, además, agregaron la ivabradina (un modulador del nodo sinoatrial) para ciertos pacientes con insuficiencia cardíaca crónica.
La novedad más saliente de la actualización norteamericana es que los ARNI reciben una recomendación de Clase I similar a la de los inhibidores ACE y los ARB (bloqueantes del receptor de angiotensina) para pacientes con insuficiencia cardíaca crónica con fracción de eyección reducida.
Según la actualización estadounidense, un fármaco ARNI (como sacubitril/valsartán) puede reemplazar a un inhibidor ACE o a un ARB en pacientes con insuficiencia cardíaca leve o moderada y que puedan tolerar tanto la dosis de 20 mg día de enalapril o 400 mg día de ARNI. Los cardiólogos estadounidenses aconsejan usar el nuevo fármaco junto con un betabloqueante y un antagonista de la aldosterona. Los ARNI –advierten- no deben usarse junto con inhibidores ACE ni en personas con antecedentes de angioedema.
En cuanto a la ivabradina, una droga que reduce el ritmo cardíaco y se utiliza hace años en la Argentina, se recomienda ahora en EE.UU. para reducir las hospitalizaciones en pacientes sintomáticos estables que hayan alcanzado la dosis máxima de beta bloqueantes y que tengan un ritmo sinusal mayor a 70 latidos por minuto en reposo.
“Es muy importante que coincidan las recomendaciones de las guías europeas con las americanas para acompañar las decisiones terapéuticas en el día a día con los pacientes”, afirma Enrique Fairman, asesor del Consejo de Insuficiencia Cardíaca de la SAC. “La guía europea plantea un enfoque global en el que se destacan las comorbilidades cardíacas y también las extracardíacas (diabetes, insuficiencia renal y EPOC). Los cardiólogos tenemos que empezar a considerar al paciente como un todo, no sólo desde el punto de vista de su corazón”, enfatiza el jefe de Insuficiencia Cardíaca de la Clínica Bazterrica.
Fairman también subraya la importancia del nuevo grupo establecido dentro de la insuficiencia cardíaca. “El grupo entre 40 y 50% estaba en tierra de nadie; ahora se pueden empezar a diseñar estudios para su mejor tratamiento”. Además, el cardiólogo de la SAC destaca el nuevo algoritmo de diagnóstico y tratamiento, que incluye en las guías europeas la nueva droga valsartán/sacubitril y que en la actualización estadounidense incorpora no sólo a ésta sino también a la ivabradina (con indicación 2 A), que antes no estaba aprobada por la FDA. “Después de muchos años –se entusiasma Fairman-, tenemos ahora nuevas alternativas terapéuticas para los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica”.
