Ateneo del Consejo de Epidemiología SAC

¿A quién y para qué? Tomografia multislice (TCMS), resonancia (RNM),

Dr. Diego Manente – Dr. Mario Pangaro
Coordinador Dr. Osvaldo Masoli

La TCMS presenta una sensibilidad (S) del 88 -100% y una especificidad (E) del 85 – 97% por paciente y una S del 80 - 99% y E 85 – 95% por segmento.
En obstrucciones arteriales >50% la sensibilidad es del 73% y del 80% para >75%.

¿Cuáles son las ventajas del método?

• Estudio rápido.
• No invasivo.
• Mínimo contraste.
• No riesgo de IAM o ACV.
• Excelente visualización calcificación coronaria.
• Imágenes de aorta y pulmonar.
• Visualización de venas cardíacas
• Aire y grasa facilmente distinguible del tejido blando.
• Reconstrucción 3D opcional.

¿Cuáles son las limitaciones y sus desventajas?

• Frecuencia cardíaca > 60-70 lat x min
• Ritmo irregular (FA, AA, EV o ESV frec)
• Dificultad para contener la respiración x 15 a 20 seg.
• Calcificación coronaria severa o stent intracoronarios.
• Segmentos con diámetro < 1.5 mm.
• Radiación = cinecoronariografía.
• Ligeramente < resolución espacial y temporal.
• No capacidad de intervención.
• El miocardio y la sangre solo se diferencia con contraste.
• Costo equipo u$s 1-1.5 millones

Indicaciones: TCMS

• Principalmente en grandes vasos y proximal.
• Para los pacientes que no pueden recibir radiación o que presentan contraindicaciones para contraste EV por nefropatias utilizar RMN.
• Evaluación de cámaras cardíacas y miocardio.
• Diferenciación entre patología cardíaca y mediastinal.
• Localización de tumores intracardíacos y pericárdicos.
• Seguimiento postoperatorio de CRM.

Cuando uno tiene que decidir una conducta sobre un paciente pone en la balaza por un lado el riesgo del paciente, el cuál uno lo puede determinar a través de diferentes scores (Framingham, Score europeo, Procam, etc) y a partir del resultado del mismo determinará la intensidad del tratamiento.
Todos los score de riesgo presentan una sensibilidad y especificidad que ronda en el 80% (Framingham), pero ¿qué es lo que disponemos en la actualidad para aumentar la sensibilidad y especificidad? Desde el punto de vista bioquímico tenemos nuevos marcadores (ej: la proteina C reactiva) y en diagnóstico por imágenes la tomografía multislice a través del score cálcico.

Es conocido que las placas calcificadas son estables y presentan menos probabilidad de accidentarse que las blandas con alto contenido lipídico, que son las más vulnerables e inestables. Entonces, ¿cómo puede ser que los pacientes que presentan un score cálcico elevado tienen más probabilidad de infarto y mayor mortalidad cardiovascular que los de score bajo?
Esto se debe a que estos pacientes tienen placas calcificadas, pero además presentan múltiples placas blandas, por lo cual aumentan su riesgo.

Pacientes con placas calcificadas presentan gran cantidad de placas no calcificadas o blandas

La calcificación coronaria ocurre solo en arterias ateroscleróticas y se halla ausente en pared arterial normal. Aparece en la segunda o tercera década de la vida y la calcificación coronaria importante se presenta en pacientes de mayor edad, con elevados factores de riesgo coronarios y con gran extensión aterosclerótica coronaria.
Como se mencionó anteriormente existe una correlación entre placa vulnerable y calcificación arterial coronaria.

SCORE CALCICO

Es una técnica rápida (10-15min) y sencilla que permite estimar la cantidad de calcio en las arterias coronarias. No requiere preparación del paciente y no utiliza contraste endovenoso. La dosis de radiación de los tomógrafos de 64 detectores inicialmente era muy elevada (10 a 14 mSv), pero con la modulación con ECG y la utilización de tubos de voltaje reducido, disminuyó a 4 a 6 mSv, dosis que continua siendo elevada si uno la compara con una Rx de tórax que es de 0.04 a 0.06 mSv.

El nivel de calcio se evalúa a través del Score de calcio de Agatston.

En un estudio multicéntrico denominado MESA (multi Ethnic Study of Atherosclerosis) se analizó la diferencia de score cálcico entre sexo, edad y diferentes grupos étnicos (blancos, negros, hispánicos y chinos).
Se observó que como era de esperar a mayor edad, mayor score cálcico, independientemente del sexo.
Las mujeres presentan mayor score cálcico que los hombres a igual edad y en todos los grupos étnicos. Pero lo más importante de remarcar es que los blancos presentan mayor score que los otros grupos étnicos en forma significativa y en ambos sexos.

El score cálcico presenta valor predictivo independiente de eventos coronarios en los cuatro grupos étnicos, aún en los grupos que la calcificación coronaria es menos prevalente.

La medición del calcio coronario en múltiples etnias incrementa el valor predictivo de enfermedad coronaria sobre los factores de riesgo convencionales.

El riesgo de muerte cardiovascular o de infarto agudo de miocárdico anual aumenta en forma significativa cuanto mayor es el score cálcico.

El score de Framingham es un predictor de eventos (infarto fatal y no fatal), cuando se le suma el score cálcico aumenta la incidencia de eventos cardiovasculares, y en forma significativa en aquellos con valores superiores de 300.

El duplicar el score cálcico incrementa el riesgo de eventos coronarios mayores o algún evento coronario un 25% aproximadamente en un seguimiento a 3.8 años.

Conclusiones

La TCMS es una modalidad diagnóstica rápidamente emergente que presenta potencial para evaluar:

- Enfermedad Coronaria en: Angina crónica Estable, Angina Inestable, Infarto Agudo de Miocardio

- Función del Ventrículo Izquierdo.

- Bypass coronarios (pre y post)

- Control de stents

- Determinación de placas vulnerables

- Área de infarto.

La TCMS es un método incruento, rápido, y seguro, que permite evaluar las arterias coronarias de manera no invasiva con precisión similar a la cinecoronariografía convencional.

La TCMS como método inicial en el contexto de dolor precordial agudo de riesgo bajo-intermedio, permite reducir significativamente el tiempo de diagnostico y los costos.

Utilidad del Store cálcico
 
En pacientes asintomáticos

Las guías recomiendan la TCMS para pacientes de bajo riesgo, en quienes presentan antecedentes familiares de enfermedad coronaria precoz.
En pacientes de moderado riesgo la TCMS puede en algunos casos modificar el predictor de riesgo y la conducta terapéutica. Ej: Pacientes riesgo intermedio con score ca = 400, el riesgo cardiovascular a 10 años es igual al diabético o aquel con enfermedad vascular periférica.
En los pacientes de alto riesgo no está indicada la TCMS dado que estos deben ser tratados agresivamente independiente el score calcico.
 
En pacientes sintomáticos

Es de segunda línea y considerado cuando el test funcional no es posible o es no concluyente.