- Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes.
Lars Wallentin, Richard Becker, Andrzej Budaj, et al. NEJM 2009;361:1045-57.
- Ticagrelor – ¿Es necesario un nuevo jugador en el campo de la antiagregación plaquetaria? (Editorial)
Ticagrelor – Is There Need for a New Player in the Antiplatelet – Therapy Field?   Albert Schöming, MD. NEJM 2009;361:1108-1111.

Resumen: Dr. Gabriel Dionisio

Introducción:
En aquellos pacientes portadores de un síndrome coronario agudo (SCA), las guías de diagnóstico y tratamiento recomiendan la antiagregación dual. Los beneficios del clopidogrel se encuentran reducidos por la lenta y variable transformación al metabolito activo y la diferente respuesta plaquetaria a la droga, que determina mayor o menor inhibición, y, por lo tanto, diferente incidencia de sangrado y trombosis intrastent. El prasugrel, por su potencia antiagregante superior y más prolongada, demostró menor incidencia de eventos trombóticos pero con un aumento significativo del sangrado. El ticagrelor, por su rápida y reversible inhibición de la antiagregación, se postuló como una droga probablemente superior.

Métodos: Estudio multicéntrico, randomizado, doble ciego, donde se comparó el ticagrelor (180 mg de carga y luego 90 mg cada 12 horas), versus el clopidogrel a dosis estándar (300 mg de carga seguido de 75 mg/día). Se incluyeron alrededor de 18600 pacientes cursando un SCA de menos de 24 horas de evolución. Aquellos con SCA sin supradesnivel del ST, debían presentar al menos características de moderado riesgo. Los pacientes con IAM con supradesnivel del ST, debían presentar supradesnivel del ST o bloqueo de rama izquierda agudo, con intención de tratamiento con angioplastia. Las características basales fueron homogéneas y casi el 100% de los pacientes no presentaron insuficiencia cardíaca en su presentación. Si el paciente randomizaba a angioplastia, se administraban 300 mg adicionales de clopidogrel, y 90 mg adicionales de ticagrelor si se habían superado las 24 horas desde la randomización. En caso de cirugía de revascularización miocárdica, se suspendía el clopidogrel 5 días y el ticagrelor 48 a 72 horas antes.

Puntos Finales: Punto final primario compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular (ACV). Se analizó el sangrado como punto final de seguridad. Existió una reducción significativa del punto final primario a favor de ticagrelor, que se evidenció a los 30 días de iniciado el tratamiento (HR 0,84). La muerte cardiovascular y el IAM también se redujeron significativamente con ticagrelor, no así el ACV, que fue igual en ambos grupos. Existió una importante reducción, estadísticamente significativa, de la trombosis intrastent en todas sus formas (definitiva, probable o posible) a favor del ticagrelor. Globalmente, los pacientes tratados con la droga en estudio no presentaron mayores complicaciones hemorrágicas. Existió un exceso de sangrado relacionado a procedimientos intervencionistas en el grupo ticagrelor. Estos pacientes presentaron también mayor sangrado intracerebral, y aquellos tratados con clopidogrel, mayor sangrado extracerebral. Este hecho igualó finalmente la incidencia de sangrado en ambas ramas. El ticagrelor redujo también la muerte de cualquier causa a un año.

Discusión y conclusiones: En pacientes cursando un SCA, el ticagrelor disminuyó el punto final primario de muerte cardiovascular, IAM y ACV, sin producir un aumento significativo del sangrado total. Sin embargo, se observó un aumento del sangrado relacionado a los procedimientos, y aún más importante, se registraron once sangrados cerebrales fatales con esta droga, versus uno con clopidogrel, el cual se asoció a un exceso de sangrado fatal no cerebral, con lo cual el sangrado total terminó sin diferencias significativas entre ambos. El beneficio del uso de ticagrelor fue independiente de la realización de una angioplastia coronaria, y se redujo también en forma significativa la trombosis intrastent. Los resultados del estudio Plato con ticagrelor son promisorios, aunque debería utilizarse con precaución en poblaciones susceptibles.