Evolución de los infartos sin supradesnivel del segmento ST tratados en hospitales intervencionistas con y sin cirugía miocárdica de respaldo: cuando la derivación puede no ser la mejor opción.
Outcomes Among Patients with Non ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Presenting to Interventional Hospitals With and Without On-Site Cardiac Surgery.
Pride YB, Canto JG, Frederick PD, Gibson CM, for the NRMI Investigators.
J Am Coll Cardiol Intv 2009;2:944-52. () ()
Resumen: Dr. Alonso Papantoniou
Introducción:
Se ha demostrado que la cinecoronariografía (CCG) y la eventual angioplastia percutánea (ATC) en pacientes con infartos sin supradesnivel del segmento ST se asocian a mejores resultados. Sin embargo, en algunos casos, se requiere de la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) de emergencia por complicaciones vinculadas con la CCG y la ATC. Existe evidencia controvertida sobre la seguridad de la realización de la ATC en centros sin CRM de respaldo. De este modo, según las recomendaciones norteamericanas vigentes (1) , la ATC electiva no se recomienda en centros sin disponibilidad de CRM.
Este subestudio del Registro Nacional de Infarto de Miocardio (NRMI) buscó comparar los eventos, el uso de la ATC y la adherencia a las guías de tratamiento en pacientes con infarto sin supradesnivel del segmento ST que ingresaron a centros intervencionistas con y sin CRM de respaldo.
Resultados:
Ingresaron 100.071 pacientes con infarto sin supradesnivel del segmento ST a 266 hospitales, 90% de los cuales tenían CRM de respaldo. La mortalidad intrahospitalaria fue significativamente menor en los pacientes que concurrieron a los hospitales con disponibilidad de CRM (5.0% versus 8.8%). Se realizaron más CCG y ATC y recibieron más tratamiento médico recomendado por las guías (aspirina, clopidogrel, betabloqueantes y estatinas) en estos centros en comparación con aquellos sin CRM.
Cuando se equipararon los grupos según sus características basales (9.000 pacientes en cada grupo) hubo mayor adherencia a la utilización de las guías de tratamiento médico (aspirina, betabloqueantes y estatinas) y mayor realización de ATC en los centros con CRM. De modo similar, hubo menor mortalidad intrahospitalaria en este grupo (HR: 0,70; p<0,001).
Al ajustar los resultados a variables como tratamiento médico recibido en las primeras 24 horas del ingreso y características hospitalarias (incluyendo región, tamaño y tipo de hospital, y volumen de pacientes con infarto), la diferencia en la mortalidad fue atenuada significativamente (HR: 0,89; p=0,05).
Al restringir este análisis multivariado únicamente a los pacientes sometidos a ATC (n= 1282 en cada grupo), no hubo diferencias en la mortalidad entre ambos centros.
Discusión y Conclusión:
Los pacientes que se presentan a hospitales con CRM de respaldo tienen menor mortalidad intrahospitalaria que aquellos presentados a centros sin CRM. Sin embargo, esta diferencia pierde fortaleza al ajustarse a características modificables, como la adherencia a las guías de tratamiento médico, y no modificables, vinculadas a la infraestructura y tipo hospitalario. Más aún, en los pacientes sometidos a ATC, no hubo diferencias en la mortalidad intrahospitalaria entre ambos centros.
Si bien las guías norteamericanas desaconsejan la realización de la ATC electiva en centros sin disponibilidad de CRM (por un reporte de aumento relativo de la mortalidad de casi un 40% en los pacientes sometidos a ATC no primaria y de rescate en los centros sin CRM de respaldo 2 ), este estudio sugiere que las diferencias en los eventos pueden ser minimizadas al incrementar la adherencia al tratamiento médico cerrando la brecha de mortalidad entre ambos centros hospitalarios.
Referencias
1- Smith SC Jr., Feldman TE, Hirshfeld JW Jr., et al. ACC/AHA/SCAI 2005 guideline update for percutaneous coronary intervention—summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention). J Am Coll Cardiol 2006;47:216-35.
Wennberg DE, Lucas FL, Siewers AE, Kellett MA, Malenka DJ. Outcomes of percutaneous coronary interventions performed at centers without and with onsite coronary artery bypass graft surgery. JAMA 2004;292:1961-8.