Estudio VTACH: Beneficio potencial de la ablación profiláctica de TV previo al implante de un CDI.

Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation in patients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlled trial.

Karl-Heinz Kuck, Anselm Schaumann, Lars Eckardt, Stephan Willems, Rodolfo Ventura, Etienne Delacrétaz, Heinz-Friedrich Pitschner, Josef Kautzner, Burghard Schumacher, Peter S Hansen, for the VTACH study group.
Lancet 2010; 375: 31–40.

Resumen: Dr. Cristian Caniggia


Introducción:

En pacientes con taquicardia ventricular (TV) e historia de infarto de miocardio, la intervención con implante de un cardiodesfibrilador (CDI) puede prevenir la muerte súbita cardíaca y disminuir la mortalidad, de manera más efectiva que con la terapia con drogas antiarrítmicas. No obstante, los choques del CDI son dolorosos y deterioran la calidad de vida, y no proveen protección contra la muerte súbita cardíaca en un 5-7% de los casos. Además, los pacientes que reciben choques tienen una mortalidad aumentada con respecto quienes no los reciben, incluso si estos son inapropiados.
El tratamiento médico (especialmente la combinación de amiodarona con betabloqueantes) puede reducir el número de intervenciones del CDI, pero su uso crónico se asocia con serios efectos adversos.
La ablación con catéter de la TV puede reducir efectivamente el número de intervenciones del CDI, especialmente desde la introducción de los sistemas de mapeo tridimensionales.
Este estudio pretende demostrar el beneficio potencial de la ablación con catéter de la TV previo al implante de un CDI en pacientes con IAM.

Métodos:

El VTACH es un estudio prospectivo, abierto, multicéntrico, randomizado, controlado, que enroló pacientes entre agosto de 2002 y enero de 2006 en 16 centros de 4 países de Europa (Alemania, República Checa, Suiza y Dinamarca). Se randomizaron 110 pacientes en forma 1:1 a recibir ablación con catéter de la TV seguido de implante de CDI (grupo ablación, n = 54) o únicamente CDI (grupo control, n = 56). Criterios de inclusión: pacientes de entre 18 y 80 años de edad, con indicación de CDI como prevención secundaria luego de un episodio documentado de TV estable (sin causas reversibles), con infarto de miocardio previo y deterioro en la fracción de eyección (FEVI ≤50%), medida por ecocardiografía o ventriculograma.
Se excluyeron pacientes con infarto de miocardio durante el último mes, cirugía cardiovascular en los últimos 2 meses, presencia de trombo en VI previo a la ablación, enfermedad valvular que provoque dilatación del VI, angina inestable, TV incesante, contraindicación para el uso de heparina, deterioro en la función renal, insuficiencia cardíaca CF IV y expectativa de vida menor a 12 meses.
Se realizó un estudio electrofisiológico de base para inducir y documentar la TV.
El uso de drogas durante el seguimiento quedaba a criterio del investigador, aunque estaba fuertemente recomendado restringir el uso de antiarrítmicos.
El seguimiento se realizó durante al menos un año, con controles cada 3 meses.
El punto final primario del estudio fue el tiempo hasta el momento de la primera recurrencia de TV o FV. Los puntos finales secundarios fueron: sobrevida libre de eventos clínicos severos (muerte, síncope, internaciones por causas cardíacas, tormenta de TV), número de intervenciones apropiadas del CDI, y calidad de vida.

Resultados:

Ambos grupos fueron homogéneos, con características basales similares. La edad media fue de 66 años, siendo el 93% de sexo masculino. La fracción de eyección media fue del 34%, presentando el 40% de los pacientes una FEVI < 30%. El diámetro de fin de diástole medio fue de 60 mm. El 47% presentaba angioplastia previa y el 45% CRM previa.
El seguimiento medio fue de 22,5 meses, con un entrecruzamiento del 22% de pacientes del grupo control al grupo ablación durante el seguimiento.
Al momento de la randomización el 35% de los pacientes se encontraba bajo tratamiento con amiodarona y el 75 % con betabloqueantes. Luego de 12 meses, el uso de amiodarona disminuyó al 26 % en el grupo ablación y al 31% en el grupo control.
El tiempo a la recurrencia de TV o FV fue mayor en el grupo ablación (media de 18,6 meses) que en el grupo control (5,9 meses), p= 0,045. La sobrevida libre de TV o FV al año fue del 59% en el grupo ablación y del 40% en el grupo control, y a los 2 años del 47% y 29%, respectivamente (HR en el grupo ablación 0,61; 95% CI 0,37–0,99; p= 0,045).
Con respecto a los puntos finales secundarios de muerte, síncope y tormenta de TV, no hubo diferencias significativas entre ambos grupos, mientras que la sobrevida libre de hospitalización que fue del 75% en el grupo ablación y del 63% en el grupo control a los 12 meses, y del 67% y 45% a los 24 meses, respectivamente (p= 0,044).
Además, se analizó el punto final primario separadamente en el subgrupo de pacientes con fracción de eyección moderadamente comprometida (FEVI >30%), donde la diferencia entre ambos grupos fue mayor que en el total de la población: sobrevida libre de TV o FV a los 2 años del 48% en el grupo ablación y del 27% en el grupo control (p = 0,016). Esto no sucedió en el subgrupo de pacientes con FEVI < 30%.
La proporción de pacientes que recibió al menos una intervención apropiada del CDI fue 19% inferior en el grupo ablación con respecto al grupo control. El número medio de choques apropiados del CDI fue de 0,6 por paciente por año en el grupo ablación vs. 3,4 en el grupo control.
No ocurrieron muertes dentro de los 30 días del procedimiento. Hubo 15 complicaciones relacionadas con el implante del cardiodesfibrilador que requirieron intervención quirúrgica en 13 pacientes (4 en el grupo ablación y 9 en el grupo control).
Nueve pacientes murieron durante el estudio (5 en el grupo ablación y 4 en el grupo control). No ocurrieron muertes dentro de los 30 días posteriores a la ablación. Un paciente de cada grupo murió de insuficiencia cardíaca progresiva; seis pacientes murieron de causas no cardíacas (4 grupo ablación, 2 grupo control).

Discusión y conclusiones:

La principal limitación del estudio que destacan los autores es que no se comparó el grupo ablación con otro tratado con drogas antiarrítmicas, por ejemplo ablación de la TV más CDI vs. amiodarona más CDI vs. CDI solo. El grupo amiodarona más CDI (o antiarrítmicos más CDI) tal vez sería más representativo como grupo control, porque refleja mejor lo que suele hacerse en la práctica cotidiana.
Con respecto al punto final secundario de sobrevida libre de hospitalización, se plantea como un beneficio poco claro el costo adicional de la ablación para evitar un reducido número de internaciones, tomando en cuenta que se incluyó un pequeño número de pacientes en centros muy experimentados.
Como conclusión y en vista de estos hallazgos, la ablación profiláctica con catéter en pacientes con TV hemodinámicamente estable, antecedentes de IAM y deterioro de la contractilidad, podría ser considerada previa al implante de un cardiodesfibrilador. Aunque este punto no fue explorado, posiblemente los mejores candidatos para esta estrategia sean aquellos pacientes que no pueden recibir o con falta de respuesta al tratamiento con amiodarona.