On-Pump versus Off-Pump Coronary-Artery Bypass Surgery
Shroyer AL, Grover FL, Hattler B, Collins JF, McDonald GO, Kozora E, Lucke JC, Baltz JH, Novitzky D
N Engl J Med 2009; 361:1827-1837.

Resumen: Dr. Andrés Dodds

A pesar de los importantes progresos a lo largo de las últimas décadas en lo que respecta a la cirugía cardiovascular, sigue existiendo una incidencia significativa de complicaciones y muerte asociada a estos procedimientos. Muchas de las mismas se atribuyen a los inconvenientes generados por los circuitos de circulación extracorpórea (CEC), principalmente debido a la activación inflamatoria que provocan los mismos.

Un intento de resolver esta dificultad es la implementación de la cirugía cardiaca sin circulación extracorpórea, lo cual evitaría en parte esta activación inflamatoria y por lo tanto sus inconvenientes a corto plazo (sangrado, vasoplejia, distrés respiratorio, falla renal, disfunción neurológica, etc.). Sin embargo, esta ventaja hipotética se vería opacada por la mayor dificultad técnica determinando peores resultados a largo plazo (revascularizacion incompleta, permeabilidad de los puentes, etc.).

El estudio ROOBY es el primero de grandes dimensiones (2203 pacientes) y multicéntrico que compara los resultados de la cirugía cardiaca con y sin bomba.
Un detalle a tener en cuenta antes de analizar los resultados es que, debido a que existen subgrupos de mayor riesgo para la cirugía que se verían potencialmente más beneficiados con la técnica sin bomba, se estableció entre los criterios de exclusión a todo aquel paciente con riesgo aumentado, dejado a consideración del equipo quirúrgico. Esta exclusión determinó un perfil de riesgo de muerte menor en los pacientes del estudio (1,9%) respecto de los excluidos (2,5%) (p <0,001).

En los puntos finales primarios analizados en el estudio, se evaluaron complicaciones a corto plazo (muerte, reoperación, reingreso a CEC, paro cardíaco, coma, ACV, y falla renal a 30 días) y a largo plazo (muerte, reoperación, IAM no fatal al año).
Los puntos finales secundarios también evaluaron las que se asumen como debilidades de la técnica sin bomba: revascularización completa, y permeabilidad de los puentes.

Resultados: No se observaron beneficios con la técnica sin bomba, ni a corto ni a largo plazo. El punto final primario a corto plazo se produjo en el 5,6% versus el 7% en los pacientes con y sin bomba, respectivamente (p= 0,19). Por otra parte, el punto final a largo plazo se produjo en el 7,4% versus el 9,9% (p= 0,04). Analizando individualmente los componentes del punto final primario se registró un incremento significativo de la muerte cardiaca a largo plazo en el grupo sin bomba.
También en el grupo de pacientes sin bomba, se verificó una menor cantidad de puentes realizados respecto de los programados, y menos permeabilidad de los puentes venosos a largo plazo (esto último no sucedió en puentes mamarios). Finalmente, no se encontraron diferencias en cuanto a puntos finales neurológicos y de utilización de recursos.
Como conclusión, una vez excluidos los pacientes de mayor riesgo de complicaciones y de muerte en la cirugía cardiaca, no existirían beneficios con el uso de la técnica sin bomba. Por el contrario, su utilización implicaría una disminución significativa de la permeabilidad de los puentes venosos, un incremento significativo de los casos de revascularización incompleta, y podría asociarse a un aumento de la muerte cardíaca a largo plazo.