Disminución de la mortalidad con el uso de clopidogrel en los pacientes con insuficiencia cardíaca post infarto no sometidos a angioplastia coronaria.

Increased Mortality Associated with low use of Clopidogrel in patients with Heart Failure and Acute Myocardial Infarction not undergoing Percutaneous Coronary Intervention. A Nationwide Study.

Bonde L, Sorensen R, Fosbøl EL, Abildstrøm SZ, Hansen PR y cols.

J Am Coll Cardiol 2010; 55: 1300-7.


Resumen: Dr. Alonso Papantoniou

Introducción:

Es conocido el mal pronóstico que acarrea el desarrollo de insuficiencia cardíaca (ICC) luego de un infarto agudo de miocardio (IAM). Asimismo, las guías vigentes recomiendan el uso de clopidogrel y aspirina en todos los pacientes post IAM. Si bien existen estudios que demuestran el beneficio del clopidogrel en pacientes con sindromes coronarios agudos, el subgrupo de pacientes con ICC que recibieron clopidogrel es pequeño. El presente registro danés trató de evaluar la mortalidad global en pacientes con y sin ICC luego de un IAM no sometido a angioplastia coronaria (ATC). Para ello fueron elegibles los pacientes externados luego de un primer infarto agudo de miocardio no sometidos a ATC y que sobrevivieron el primer mes; se relevaron un total de 31.251 casos, entre el año 2000 y el 2005. Hubo dos ramas: la que tuvo ICC (49,4%) y la que no tuvo ICC (50,6%). A su vez cada rama tuvo subgrupos tratados y no tratados con clopidogrel. Los pacientes se agruparon de a pares, juntando pacientes de acuerdo al score de probabilidad de recibir clopidogrel (según el método de “propensity score matching”).

Resultados:

Del total de los pacientes, cerca del 20% estuvo tratado con clopidogrel. El seguimiento medio de la población con ICC fue de 1,5 años, y de alrededor de 2 años en el grupo sin ICC. Entre los pacientes con ICC, 812 pacientes (32,2%) falleció sin estar recibiendo clopidogrel, mientras que 709 (28,1%) fallecieron bajo tratamiento con esta droga, lo cual significa una reducción relativa de la mortalidad de un 14% (p= 0,002). En los pacientes que no presentaron ICC, no hubo diferencias en la mortalidad entre los que recibieron y los que no recibieron clopidogrel (9,7% vs 9,4%, respectiovamente, p= NS).

Discusión y conclusiones:

Como ya ha sido demostrado en el estudio CURE, el efecto agregado del clopidogrel en sindromes coronarios agudos sin supradesnivel del segmento ST puede ser explicado por la reducción del riesgo de eventos aterotrombóticos que ocasionan eventos clínicos recurrentes. Cabe mencionar que sólo una pequeña parte de los pacientes del CURE tuvieron ICC. En el estudio COMMIT los pacientes con ICC abarcaron una parte considerable de la población en estudio: 25% de los pacientes tenían Killip II o III. En este estudio hubo un 7% de reducción relativa de la mortalidad con clopidogrel a los 30 días.
La baja tasa de utilización de clopidogrel en este ensayo parece deberse en parte al período en estudio (años 2000 a 2005), y tal vez a una baja adherencia a las guías de tratamiento en pacientes no sometidos a ATC.
Los investigadores especulan que la aparente ausencia de beneficio con clopidogrel en los pacientes sin ICC podría deberse a la baja tasa de eventos y de muerte en este grupo, muy inferior a la de los casos con ICC.
Como conclusión, este estudio, el primero en evaluar el efecto del clopidogrel en la mortalidad de cualquier causa de pacientes con IAM e ICC no sometidos a angioplastia, evidenció una reducción relativa del 14% de la mortalidad, estadísticamente significativa.