Resumen: Dr. Federico Cintora

Introducción:
Cangrelor es un análogo del ATP (adenosin-trifosfato) que actúa como inhibidor selectivo, reversible y específico del receptor P2Y12 de ADP. Es una droga de acción directa, su administración endovenosa logra rápidamente un potente efecto antiplaquetario y tiene una vida media plasmática corta (3 a 6 minutos) por lo que, una vez suspendida la infusión, la función plaquetaria regresa a la normalidad en 30 a 60 minutos.
Dos ensayos clínicos publicados en Diciembre de 2009 en New England Journal of Medicine evaluaron su eficacia y seguridad en el contexto de pacientes seleccionados para revascularización por angioplastia.

Inhibición Plaquetaria con Cangrelor en Pacientes Enviados a Angioplastia: Estudio CHAMPION-PCI
(Platelet Inhibition with Cangrelor in Patients Undergoing PCI)
Diseño: Ensayo clínico randomizado, doble ciego, con comparador activo, que evaluó la eficacia y seguridad de Cangrelor (bolo más infusión EV) vs Clopidogrel (600mg VO) en 8877 pacientes enviados a angioplastia (ATC).
Población: Se incluyeron pacientes con angina crónica estable (ACE), angina inestable (AI) o infarto sin supradesnivel del ST (IAM sin SST) con enfermedad coronaria obstructiva y en plan de ATC. Además, 1000 pacientes con infarto con supradesnivel del ST (IAM con SST) referidos a ATC primaria fueron enrolados. Se excluyó a pacientes trombolizados y a aquellos que hubieran recibido inhibidores IIb/IIIa en las últimas 12 hs o clopidogrel >75mg/día en los últimos 5 días.
Tratamientos: todos los pacientes recibieron los siguientes tratamientos:
• Clopidogrel (600mg VO 30 minutos antes de la ATC) o placebo.
• Cangrelor (bolo IV de 30µg/kg + infusión de 4 µg/kg/min desde 30 minutos antes de la ATC y por 2 a 4 hs) o placebo.
• Luego de terminada la infusión de cangrelor o placebo, se administró clopidogrel 600mg VO o placebo según correspondiera para continuar el tratamiento antiplaquetario crónico.
• Todos los pacientes recibieron AAS 75 a 325mg y la decisión sobre el uso de anticoagulantes e inhibidores IIb/IIIa era realizada por el médico tratante.
Puntos Finales Primarios: 1) De eficacia: compuesto de muerte por cualquier causa, IAM o revascularización guiada por isquemia a las 48hs. 2) De seguridad: sangrado a las 48hs según definiciones de GUSTO, TIMI y ACUITY.
Resultados: La mayoría de los sujetos fueron varones, la edad media 62 años, un tercio de ellos diabéticos. El evento índice fue IAM sin SST (50%), AI (25%), ACE (15%). En el 87% de los casos se realizó ATC a 1 vaso y en el 11% a 2 vasos. El uso de stents con drogas fue del 60%.
Cangrelor no fue superior a clopidogrel respecto al punto final primario de eficacia (OR: 1.05; IC 95%: 0.88 a 1.24; p = 0.59). No hubo diferencias respecto a los componentes individuales del punto final primario analizados por separado. En un sub-análisis según cuadro clínico tampoco hubo diferencias entre cangrelor y clopidogrel. Respecto a los puntos finales de seguridad, los sangrados menores fueron más frecuentes con cangrelor (según criterios GUSTO: OR=1.20 – p=0.001 y según criterios ACUITY: OR=0.19 – p=0.003) y hubo una tendencia a más sangrados mayores según los criterios ACUITY (3.6 vs 2.9%, OR=1.26, IC 95%= 0.99-1.60, p=0.06).
Conclusión: En el estudio CHAMPION-PCI, cangrelor endovenoso no fue superior a clopidogrel para la reducción del punto final primario compuesto de muerte de cualquier causa, IAM y revascularización guiada por la isquemia. Los sangrados menores fueron más frecuentes con cangrelor y hubo una tendencia al aumento de los sangrados mayores (basado en la definición del estudio ACUITY).
 

Bloqueo Plaquetario Intravenoso con Cangrelor durante la Angioplastia – Estudio CHAMPION-PLATFORM
(Intravenous Platelet Blockade with Cangrelor during PCI)

Diseño: Ensayo clínico randomizado, doble ciego, randomizado con comparador activo.
Población: Incluyó a pacientes con diagnóstico angiográfico de al menos una lesión pasible de ATC con o sin stent y evidencia de IAM sin SST o AI. Se excluyó a los pacientes que hubieran recibido tienopiridinas en los últimos 7 días o inhibidores IIb/IIIa en las últimas 12 hs. También se excluyó a los pacientes con: diagnóstico de IAM con SST en las últimas 48hs, riesgo elevado de sangrado cerebral, trauma o cirugía mayor en el último mes, anticoagulación o sangrado activo.
Tratamientos: Los pacientes recibieron cangrelor o placebo (bolo al inicio del procedimiento e infusión continua por 2 a 4 hs, en dosis iguales a las del CHAMPION-PCI). Posteriormente se administró clopidogrel 600 mg VO: a los pacientes del grupo cangrelor se les administró al final de la infusión y a los pacientes del grupo placebo al final del procedimiento.
Puntos finales: 1) Punto final primario de eficacia: compuesto de muerte, IAM y revascularización guiada por isquemia 48 hs luego de la angioplastia. 2) Puntos finales secundarios: componentes individuales del primario, oclusión aguda del vaso y ACV a las 48 hs y 30 días.
Resultados: Se incluyeron 5301 pacientes, el 60% con diagnóstico de IAM sin SST. El tiempo medio entre el ingreso hospitalario y la ATC fue 7,9 hs. Se utilizaron stents convencionales en el 57% y liberadores de drogas en el 39%.
No hubo diferencias significativas en la ocurrencia del punto final primario (7% para cangrelor vs 8% para placebo - OR=0.87, IC 95%= 0.71 a 1.07, p=0.17). En cuanto a los puntos finales secundarios: hubo una menor tasa de trombosis del stent a 48hs (0.2% grupo cangrelor vs 0.6% grupo placebo – OR=0.31, IC 95%= 0.11 a 0.85, p= 0.02) y esta diferencia se mantuvo a los 30 días. La incidencia de muerte a las 48 hs fue menor en el grupo cangrelor (0.2% vs 0.7% – OR=0.33, IC 95%= 0.13 a 0.83, p= 0.02) pero esta diferencia no se mantuvo a los 30 días. Respecto a los requerimientos de transfusiones y las tasas de sangrado (según los criterios de sangrado mayor y menor de TIMI y de sangrado moderado o severo de GUSTO) no hubo diferencias significativas entre los grupos.
Conclusión: El uso de cangrelor durante la ATC no fue superior a placebo para la reducción de la incidencia combinada de muerte, IAM o revascularización guiada por isquemia. Puntos finales secundarios como oclusión aguda del stent a 48 hs y 30 días, y muerte (sólo a las 48hs) fueron favorables a cangrelor.

Referencias:
CHAMPION-PCI: R.Harrington, G.Stone, D.Bhatt, et al. - Platelet Inhibition with Cangrelor in Patients Undergoing PCI - NEJM 2009; 361: 2318-29.
CHAMPION-PLATFORM: D.Bhatt, R.Harrington, et al. - Intravenous Platelet Blockade with Cangrelor during PCI - NEJM 2009; 361: 2330-41.
Editorial: A.Kastrati, G.Ndrepepa – Cangrelor: A Champion Lost in Translation? - NEJM 2009; 361: 2382-4.