Angioplastia vs. Cirugía de revascularización miocárdica
Angioplastia vs. Cirugía de revascularización miocárdica en la enfermedad coronaria severa
Percutaneus coronary intervention versus coronary artery bypass grafting for severe coronary artery disease
Patrick W Serruys, Marie Claude Morice, Antonio Colombo et al. The SYNTAX investigators.
NEJM 2009; 360:961-72
Resumen: Dr. Gabriel Dionisio
INTRODUCCIÓN. Ensayos consecutivos comparando la angioplastia coronaria (ATC) con stents metálicos vs. la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en pacientes con enfermedad de múltiples vasos demostraron una misma tasa de supervivencia, con mayor frecuencia de necesidad de nueva revascularización (NNR) en los pacientes sometidos a ATC. Otros demostraron mayor supervivencia a largo plazo con la CRM. Pese a que con el uso de stents liberadores de droga (SLD) se ha logrado una reducción significativa de la NNR, dicho recurso terapéutico no había sido comparado con CRM en estudios randomizados con un número apreciable de pacientes.
MÉTODOS. El estudio SYNTAX es un ensayo prospectivo durante el cuál un comité compuesto por un cardiólogo intervencionista y un cirujano cardiovascular, definía en cada centro la factibilidad de la realización de una ATC con SLD vs. CRM en pacientes portadores de enfermedad de múltiples vasos. Aquellos que podían ser revascularizados por ambos métodos eran randomizados en forma aleatoria. Las angiografías fueron analizadas según el score SYNTAX (ver link al pie).
Los pacientes fueron tratados con el objetivo de lograr una revascularización completa de los vasos de hasta 1.5 mm con una estenosis mayor al 50%. Aquellos sometidos a ATC recibieron tienopiridinas durante 6 meses (o hasta un año en el 70 % de los casos), y todos aspirina en forma indefinida.
El punto final primario (PFP) era el compuesto de muerte de cualquier causa, accidente cerebrovascular (ACV), infarto de miocardio (IM) o NNR (MACCE) a 12 meses.
El objetivo del estudio era demostrar la no inferioridad de la ATC con SLD vs. la CRM en la enfermedad de múltiples vasos, con un diseño de “intención de tratar”.
RESULTADOS.
Aproximadamente un 40% de los pacientes de ambos grupos tenían enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (TCI). Un 25% eran diabéticos y casi la mitad portadores de síndrome metabólico. Más del 20% de los pacientes en ambos grupos fueron considerados de alto riesgo quirúrgico por Euroscore ≥ 6 y score de Parsonnet ≥ 15. Hubo un 23% de oclusiones totales y un 70% de lesiones de bifurcación, lo que, junto a otras características, resulto en un score SYNTAX elevado para ambos grupos.
Los tiempos prequirúrgicos, de hospitalización y postquirúrgicos fueron considerablemente superiores en la rama CRM, con mayor tasa de revascularización completa con cirugía, que fue realizada sin bomba de circulación extracorpórea en un 15% de los casos. Fueron utilizados puentes arteriales en un 97%.
En el grupo ATC más del 60% tenía al menos una lesión de bi o trifurcación, con un promedio de más de 4 stents por paciente, y un tercio de los pacientes tenían implante de stents en un trayecto de hasta 100 mm o más. En el grupo CRM las lesiones coronarias eran de mayor severidad. En contraste a lo anterior, el grupo ATC presentó mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y comorbilidades (diabetes, EPOC, ACV, dependencia de marcapasos), elevando el riesgo prequirúrgico de estos pacientes. La incidencia de MACCE a los doce meses fue significativamente menor en el grupo CRM (12.4%) en comparación al grupo ATC (17.8%).
En cuanto a los puntos finales secundarios, la NNR fue mayor en el grupo ATC (13.5% vs. 5.9%), siendo mayor la incidencia de ACV en el grupo CRM (0.6% vs. 2.2%). No hubo diferencia en cuanto la muerte de cualquier causa o el infarto de miocardio, pero si fue mayor la muerte de causa cardíaca en el grupo ATC (3.7% vs. 2.1%; p 0.05).
El rango de oclusión sintomática de un by pass fue similar a la trombosis intrastent en el grupo ATC.
En aquellos pacientes sometidos a ATC existió una correlación directa entre score de SYNTAX elevado y mayor incidencia de los puntos finales primarios y secundarios, hecho que no se reprodujo en los sometidos a CRM.
En el subgrupo de pacientes con enfermedad del TCI, o del TCI más uno, dos o tres vasos, la incidencia de MACCE fue similar, ya que, pese a que la NNR fue superior en el grupo ATC (11.8% vs. 6.5%), el ACV fue significativamente superior en el grupo CRM (2.7% vs. 0.3%).
En aquellos pacientes con enfermedad de 3 vasos sin compromiso del TCI, el MACCE fue superior en el grupo ATC, a expensas de una mayor NNR.
DISCUSIÓN.
La no inferioridad de la ATC frente a la CRM para reducir el MACCE, no fue demostrada. La muerte y el infarto de miocardio a un año fueron similares, con mayor NNR en el grupo ATC y mayor ACV en el grupo CRM. Sin embargo, la NNR en el grupo ATC fue baja teniendo en cuanto la alta incidencia de predictores de alto riesgo de restenosis: >80% lesiones de bi o trifurcación, >60% múltiples vasos, >25% pacientes diabéticos, 20% de lesiones de >20 mm, >25% de oclusiones totales. También el rango de revascularización fue menor a otros trabajos publicados. El aumento en la NNR no pareció traducirse en una mayor tasa de IM o muerte, y debe ser contrabalanceada frente a la mayor incidencia de ACV en el grupo CRM. La incidencia de trombosis del stent en el grupo ATC fue similar a la oclusión de un puente aortocoronario en el grupo CRM, sin embargo las consecuencias clínicas fueron de mayor gravedad en el primer caso (mayor incidencia de muerte e IM). También debe tenerse en cuenta que la menor tasa de ACV en el grupo ATC pudo deberse a la antiagregación dual. Por lo anterior, quizás resultaría beneficioso someter a los pacientes post – CRM a este mismo tratamiento.
El hecho de que el score de SYNTAX aumentado, se correlacionó con mayor incidencia de todos los puntos finales en el grupo ATC, llevaría a pensar que aquellos pacientes con un score elevado no deberían ser sometidos a un tratamiento de revascularización percutáneo.
CONCLUSIÓN.
Según el presente estudio, la cirugía de revascularización miocárdica, comparada con la angioplastia coronaria, está asociada a menor incidencia de MACCE a un año en sujetos con enfermedad del TCI y/o 3 vasos, por lo que debe considerarse el tratamiento de elección en estos pacientes.