Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica: Terapia intensiva guiada por Péptido Natriurético Cerebral (BNP) vs. terapia convencional guiada clínicamente.

BNP Guided vs. Symptom Guided Heart Failure Therapy: The Trial of Intensified vs. Standard Medical Therapy in Elderly Patients With Congestive Heart Failure (TIME-CHF) Randomized Trial.
Matthias Pfisterer; Peter Buser; Hans Rickli; et al. JAMA. 2009;301(4):383-392
Resumen: Dr. Gastón Gómez

Introducción: La terapéutica guiada por BNP ha sido propuesta como una alternativa para mejorar el pronóstico en pacientes portadores de insuficiencia cardiaca crónica cuando se la compara con la terapia convencional.
Diferentes estudios con escaso número de pacientes, corto seguimiento y población joven (menor a 65 años), han arrojado resultados poco concluyentes. No existen publicaciones a la fecha que incluyan pacientes mayores a 65 años, en quienes los síntomas compatibles con insuficiencia cardíaca son más difíciles de pesquisar, y es más frecuente el desarrollo de efectos adversos vinculados al tratamiento.

Diseño: Es un estudio randomizado, controlado, multicéntrico que comparó los resultados a 18 meses entre el tratamiento intensivo guiado por BNP vs. el tratamiento médico convencional. Incluyó 622 pacientes de 60 años o mayores, portadores de disnea en clase funcional II o mayor, historia de hospitalización por insuficiencia cardíaca dentro del último año y niveles de BNP mayor a los límites normales en dos o más mediciones (> 400 ng/ml en menores de 75 años y > 800 ng/ml en mayores de 75 años). El 80% de los pacientes portaban disfunción sistólica con fracción de eyección ≤ 45%. Las características basales entre ambos grupos no presentaron diferencias significativas. Se llevo a cabo en 15 centros diferentes de Suiza y Alemania entre enero de 2003 y Junio de 2008. Se pactaron controles al mes, 3, 6, 12 y 18 meses con dosaje de BNP en cada visita. 

Intervención y objetivos: Se instauró un tratamiento compuesto por IECA o ARA II y betabloqueantes. En el grupo convencional, la titulación del mismo fue guiada por los síntomas del paciente, y en el grupo intensivo, se utilizó en forma adicional el dosaje de BNP. Se plantearon como metas terapéuticas, lograr una reducción de los síntomas a CF II o menor en aquellos pacientes del grupo convencional, y en el grupo intensivo, lo anterior, sumado a la reducción en los niveles séricos de BNP (por debajo de 400 ng/ml en menores de 75 años y debajo de 800 ng/ml en mayores de 75 años). Se compararon los resultados obtenidos entre las dos terapéuticas instauradas, con el objeto de valorar si la terapia guiada por BNP es más efectiva que la terapia guiada clínicamente en pacientes mayores de 75 años, en comparación con pacientes menores de 75 años. El punto final primario fue sobrevida a 18 meses libre de toda causa de hospitalización y calidad de vida de los pacientes, según diferentes estándares (score de Minnesota, score de Duke). La sobrevida libre de hospitalización por insuficiencia cardiaca fue evaluada como punto final secundario.

Resultados: Se observaron cifras similares de sobrevida libre de cualquier causa de hospitalización en ambos grupos (41% vs. 40%, HR para terapia guiada por BNP 0,9; 95% IC 0,7-1,14; P 0,39). Cuando se evaluó la mejoría en la calidad de vida, los resultados fueron similares para ambas estrategias.
La sobrevida libre de hospitalización por insuficiencia cardiaca (punto final secundario), fue favorable a la terapéutica guiada por BNP (72% vs. 62%; HR 0,68; 95% IC 0,5- 0,92; P 0,05).

Conclusiones: La terapéutica guiada por BNP, no mejora la supervivencia libre de hospitalización ni la calidad de vida, cuando se la compara con el tratamiento convencional. En pacientes menores de 75 años, se comprobó mejoría en los resultados, con una reducción en la sobrevida libre de hospitalización por insuficiencia cardiaca. En los mayores de 75 años, el beneficio no fue tan marcado, observándose con más frecuencia complicaciones secundarias al tratamiento.