¿Debemos pensar distinto en la estenosis aórtica? Interesante artículo con consideraciones fisiopatológicas: “Bajo flujo paradojal en estenosis aórtica con función sistólica preservada”.

Paradoxical low flow and/or low gradient severe aortic stenosis despite preserved left ventricular ejection fraction: implications for diagnosis and treatment.

Jean G. Dumesnil, Philippe Pibarot, and Blase Carabello.
Department of Medicine, Quebec Heart and Lung Institute, Laval University, Quebec, Canada; and Department of Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, TX, USA.
European Heart Journal Advance Access: Eur Heart J. 2009 Sep 8. [Epub ahead of print]
Descarga gratuita (en formato pdf): http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/reprint/ehp361v1

Resumen: Alejandro Lakowsky


De acuerdo con la guía ACC-AHA, a una estenosis aórtica se la considera severa si presenta una velocidad pico > 4 m/seg (correspondiente a un gradiente pico > 64 mmHg), un gradiente medio > 40 mmHg, o un área valvular < 1 cm2. La guía no hace referencia a si estos puntos de corte son inclusivos o excluyentes, pero reconoce que cuando una estenosis aórtica es severa y el gasto cardíaco es normal, el gradiente medio generalmente es mayor a 40 mmHg. Así es que la típica reacción del ecocardiografista cuando se encuentra con una estenosis aórtica severa (sobre la base del área valvular) y un gradiente menor al esperado, es desconfiar del cálculo del área, dado que es un valor derivado de varias mediciones y más proclive al error. Sin embargo, ha sido observado que muchos pacientes con estenosis severa por área presentan gradientes relativamente bajos (gradiente medio inferior a, por ejemplo, 30 mmHg), pese a tener una fracción de eyección normal (>50%). El presente artículo es una revisión que trata de analizar las características distintivas de esta población, y sus implicancias clínicas.
En un trabajo previo sobre este tema (Circulation 2007; 115: 2856-2864), los autores mostraron que en un grupo de 512 pacientes consecutivos con estenosis aórtica severa (área valvular indexada < 0,6 cm2/m2 de superficie corporal) y fracción de eyección normal (>50%), un 35% presentaban un índice de volumen sistólico disminuido (< 35 ml/m2) y bajos gradientes. A este fenómeno se le fue dado en llamar “bajo flujo paradojal”, debido a la presencia de un VI que eyecta poco pese a tener una contractilidad aparentemente normal. Estos pacientes representaban un subgrupo muchas veces subdiagnosticado, y parecían tener una estenosis aórtica más avanzada y de peor pronóstico cuando eran tratados con tratamiento médico comparado con la cirugía. En otra serie de 2400 pacientes con estenosis aórtica, un 30% mostró el hallazgo inconsistente de un área < 1 cm2 (severa) pero con un gradiente medio < 40 mmHg (no severa). Dado que de acuerdo a la fórmula de Gorlin un área < 1 cm2 se corresponde con un gradiente medio de 26 mmHg, y que es necesario un área < 0,81 cm2 para que el gradiente medio sea mayor a 40 mmHg, algunos investigadores sugirieron que sería conveniente hacer una corrección en el punto de corte propuesto por las guías, y especificar un área < 0,8 cm2 para el diagnóstico de severidad.
Comparados con pacientes con estenosis aórtica severa y volumen sistólico normal, se han identificado algunas características distintivas en estos pacientes con bajo flujo paradojal (área aórtica < 0,6 cm2/m2, fracción de eyección >50%, índice de volumen sistólico < 35 ml/m2). Entre ellas, se incluyen:
a) Ventrículos más pequeños e hipertróficos.
b) Menores valores de fracción de acortamiento mesoparietal, sugerente de cierto deterioro intrínseco de la contractilidad del VI, pese a la presencia de fracción de eyección normal.
c) Una tendencia a presentar valores promedio de fracción de eyección menores, aunque aún dentro de un rango normal.
d) Una mayor carga hemodinámica global del VI, manifestada por una mayor impedancia valvuloarterial (Zva). Esto quiere decir, una menor compliance arterial periférica, fenómeno frecuentemente asociado a la estenosis aórtica degenerativa, lo cual sumado al efecto de la valvulopatía misma significa una mayor postcarga para el VI. (Nota: El concepto de impedancia valvuloarterial ha sido descripto por el mismo grupo, y es un índice que se calcula dividiendo la presión sistólica del VI estimada por el índice de volumen sistólico. Expresada en una fórmula, sería:

Zva = (PAsist x GM) / IVS

en donde PAsist es la presión arterial sistólica medida con esfigmomanómetro, GM es el gradiente aórtico medio, e IVS es el índice de volumen sistólico. El producto PAsist x GM sería una aproximación a la presión sistólica intraventricular izquierda. La impedancia valvuloarterial sería el “costo” en mmHg para cada mililitro de sangre eyectada por el VI en sístole, indexado para la superficie corporal. Una Zva mayor a 3,5 mmHg/ml/m2 identificaría a pacientes con una excesiva postcarga y peor evolución clínica. Ver JACC 2005; 46: 291-298; y JACC 2009; 54: 1003-1011).
e) Una peor evolución clínica, comparado con pacientes con estenosis aórtica severa y volumen sistólico normal.
f) Mejor pronóstico si son tratados quirúrgicamente comparado con un tratamiento médico.

Tomadas en conjunto, estas características sugieren una estenosis aórtica de mayor duración y severidad, con más hipertrofia y remodelado, una discreta reducción de ciertos índices de función sistólica, y peor pronóstico. Aún así, estos pacientes son derivados en menor medida a cirugía, debido al hallazgo de menores gradientes y subestimación de los síntomas, asumiéndose muchas veces como estenosis sólo moderadas.
La fisiopatología de estos cuadros parece estar relacionada a una cierta fisiología “restrictiva” del VI, con dificultad en su llenado; sumado a esto, se manifiesta un deterioro leve y casi imperceptible de la función contráctil, evidenciado por una fracción de eyección de 50-60% (en vez de alrededor del 70%), y disminución en otros parámetros de función sistólica, como la fracción de acortamiento mesoparietal, el acortamiento longitudinal y el strain rate.
Junto con esta situación a nivel ventricular, con un VI que se llena mal y se contrae un poco menos que lo normal, existe un componente vascular periférico que también debe ser considerado. Muchos pacientes con estenosis aórtica degenerativa son sujetos añosos, un 50% o más son hipertensos, y frecuentemente presentan una compliance arterial disminuida. La hipertensión arterial mal controlada puede inducir o incrementar síntomas propios de la estenosis aórtica, y a su vez es capaz de enmascarar algunos de sus signos, por lo que el tratamiento de la hipertensión es parte esencial del tratamiento de la valvulopatía. Además, es conveniente realizar el examen ecocardiográfico cuando los valores de TA se hallan razonablemente controlados. Muchos pacientes con estenosis aórtica severa, bajo flujo paradojal y una compliance arterial marcadamente disminuida presentan valores de TA más o menos normales, debido al bajo volumen minuto, denominándose a este fenómeno pseudonormalización de la TA. En ocasiones, puede ser dificultoso diferenciar si el remodelado concéntrico, la disfunción diastólica y la disnea son secundarios principalmente a la estenosis aórtica o a la hipertensión crónica. En cualquier caso, el control estricto de las cifras tensionales se hace prioritario, siendo a veces necesario reevaluar al paciente en un segundo paso.
La evaluación de un paciente con estenosis aórtica debería incluir la medición sistemática de la presión arterial, y la compliance arterial junto con la impedancia valvuloarterial (Baumgartner y Otto discrepan en este punto con los autores. Sí aceptan que la medición rutinaria de la TA y la valoración del volumen sistólico deben ser siempre parte del examen ecocardiográfico; JACC 2009; 54:1012-1013). La mayor fuente de error en el diagnóstico de un paciente con estenosis aórtica con bajo flujo paradojal es una incorrecta medición del volumen sistólico, el cual también participa en la medición del área y de la impedancia valvuloarterial; por lo tanto es necesario reiterar una medición cuidadosa en los casos sospechosos. En pacientes menos activos o con síntomas dudosos, la realización de una prueba de esfuerzo es segura y útil. Finalmente, los autores recalcan que la valoración de la estenosis aórtica debe basarse más en el área (y el índice del área valvular) más que en la medición de los gradientes: un gradiente bajo no indica que la estenosis no pueda ser severa, aún en presencia de una función sistólica aparentemente normal.


Comentario:
El artículo de Dumesnil, Pibarot y Carabello es provocador y sumamente interesante. Plantea que un porcentaje muy importante de pacientes con estenosis aórtica severa (uno de cada tres, según los autores) presenta un grado de enfermedad más avanzada, con cierto deterioro intrínseco de la contractilidad del VI (aunque aún no expresado por caída evidente de la fracción de eyección), bajos gradientes y bajo volumen sistólico. Tienen, además, peor evolución clínica. Estos pacientes, refieren, son frecuentemente subdiagnosticados y erróneamente catalogados como portadores de estenosis moderadas, minimizándose su sintomatología y negándoseles la posibilidad de tratamiento quirúrgico, una estrategia con mejores resultados en este grupo que el tratamiento médico.
Llama la atención el elevado número de pacientes que parecen presentar este cuadro de bajo flujo paradojal. Daría la impresión de que tal vez no sean tantos como se informa.
Aunque los autores utilizaron el índice del área valvular, definiéndose como severa una estenosis con valor < 0,6 cm2/m2, en otras series se midió sólo el área absoluta (severa < 1 cm2) con lo cual pacientes de pequeña contextura y con menor volumen sistólico (pero normal para su superficie corporal) pueden ser clasificados como estenosis severas con bajo flujo paradojal, cuando en realidad el flujo es normal y la estenosis es sólo moderada. Por otra parte, la fracción de eyección es un mal parámetro del inotropismo cardíaco, es muy dependiente de las condiciones de carga, y frecuentemente no guarda relación con el volumen sistólico. Por ejemplo, un sujeto con corazón sano que sufre una hemorragia severa y un shock hipovolémico, tendrá un volumen sistólico y volumen minuto bajo, secundario a una brusca caída de la precarga, pese a una fracción de eyección normal o aumentada. En ventrículos pequeños e hipertróficos la fracción de eyección suele sobreestimarse (y a la inversa, suele subestimarse en cámaras dilatadas), siendo más confiables las mediciones a nivel mesoparietal que a nivel endocárdico. Por lo tanto, no sería de extrañar que en muchos de los pacientes con bajo flujo paradojal de la serie de Dumesnil y Pibarot se encuentre una significativa reducción de la función sistólica, no evidenciada por la fracción de eyección (y tal vez sí por otros métodos, como la fracción de acortamiento mesoparietal o el strain rate) y que el bajo flujo no sea tan “paradojal”, sino secundario a una efectiva caída de la contractilidad ventricular.
Finalmente, otra limitación del trabajo es que la serie de 512 pacientes publicada en Circulation en 2007, y sobre la cual se basa la presente revisión, no describe el estado clínico de los pacientes, por lo que no sabemos cuántos eran sintomáticos, oligositomáticos o asintomáticos, ni su capacidad funcional (por ejemplo con una ergometría), ni la relación de esos síntomas con la evolución.
De todos modos, el trabajo publicado resulta sumamente valioso: profundiza en las características fisiopatológicas de la estenosis aórtica y en la de este grupo de pacientes en particular; subraya la importancia del llamado “desacople de la postcarga” y la influencia de la vasculatura periférica en la función del VI (incluyendo la variable de la impedancia valvuloarterial); y nos obliga a ser más cuidadosos a la hora de valorar la función sistólica ventricular. En suma, nos hace tomar más variables en consideración y nos desafía a pensar un poco más, en particular en pacientes con discordancia entre el área y los gradientes valvulares.

Dr. Alejandro Lakowsky