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Utilidad de 18F-FDG-PET/CTA en el diagnóstico de endocarditis infecciosa

Por los Dres. Dr. Albert Roque (Servicio de Radiología) y Dra. María N. Pizzi (Servicio de Cardiología), Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona. España; en colaboración con el Consejo de Cardiología Nuclear de la Sociedad Argentina de Cardiología.

18F-FDG-PET/CT Angiography for the Diagnosis of Infective Endocarditis.
Roque A, et al.
Curr Cardiol Rep 2017: 19:15.

La endocarditis infecciosa (EI) es una patología grave, cuyo pronóstico no se ha modificado significativamente a pesar de los avances en su diagnóstico y tratamiento. Asimismo, presenta una elevada morbimortalidad si no se diagnostica y se trata de forma precoz, hecho frecuente debido a que su presentación clínica puede ser muy variable y difícil de interpretar.

Clásicamente, el diagnóstico de EI se establece en base a los criterios de Duke modificados, que clasifican las sospechas de endocarditis en “definitivas“, “posibles” o “rechazadas“.

La capacidad diagnóstica de los criterios de Duke modificados es de aproximadamente el 80%, más limitada en pacientes portadores de material protésico. En ellos la interpretación de las imágenes ecocardiográficas tiene mayor dificultad, y en muchos casos de sospecha de EI no se alcanza un diagnóstico concluyente inicialmente. Por tanto, se hacen necesarias nuevas herramientas para el diagnóstico de esta entidad en dicho contexto.

Estudios recientes muestran resultados prometedores del 18F-FDG-PET/CTA(PET/CTA)en el diagnóstico de EI protésica. El principal valor añadido de esta técnica es la significativa reducción del número de endocarditis posibles, reclasificándolas en forma más concluyente como definitivas o rechazadas, aumentando significativamente la sensibilidad diagnóstica (91-97%). Además de su utilidad diagnóstica, en casos de EI ya diagnosticados como definitivos, el PET/CTA puede aportar información relevante sobre las posibles complicaciones peri valvulares del proceso infeccioso.

Las guías actuales han incluido recientemente los hallazgos del PET/CTA como criterio mayor en el algoritmo diagnóstico de EI. La principal indicación actual establecida para el PET/CTA son los pacientes con alta sospecha clínica de EI valvular protésica y una ecocardiografía negativa o dudosa, ya que el PET/CTA puede ser capaz de detectar infección antes de la aparición de un daño estructural suficientemente significativo para ser detectado por ecocardiografía.

Otros grupos en los que el PET/CTA puede ser de gran utilidad diagnóstica son:

Pacientes con dispositivos intracardiacos, cuya infección puede tener una presentación clínica muy variable, y para los que no hay criterios diagnósticos específicos. Tiene una exactitud diagnóstica prácticamente del 100% en la infección del bolsillo del marcapasos y una elevada especificidad cuando se visualiza captación en los cables.

Pacientes que combinan prótesis valvulares y dispositivos, sin consenso establecido acerca de su manejo. Las guías de la AHA recomiendan la extracción del dispositivo en caso de endocarditis protésica, mientras que las guías de la ESC no proporcionan recomendaciones específicas. El PET/CT puede aclarar el lugar de la infección y evitar la extracción innecesaria del material no infectado.

Tubos aórticos (valvulados o no), donde la ecocardiografía muchas veces no puede determinar la extensión real de la infección.

Cardiopatías congénitas, una población con mayor riesgo de EI, con una anatomía compleja, muchas veces portadores de material protésico intracardiaco, donde la ecocardiografía tiene limitaciones conocidas.

Otra utilidad prometedora del PET/CT consiste en monitorizar la respuesta al tratamiento antibiótico en pacientes inoperables por elevado riesgo quirúrgico. La estabilización o mejoría de las lesiones puede reforzar la decisión de tratamiento médico y ayudar a establecer la duración del mismo.

El principal inconveniente actual del PET/CT es la posible confusión entre infección e inflamación. En pacientes con cirugía cardíaca reciente. En este sentido, las guías no recomiendan el uso del PET/CT durante los primeros 3 meses post-cirugía, pero el tiempo estimado es arbitrario, no existiendo evidencia definitiva para haber establecido este periodo. Experiencia reciente sugiere que podría haber patrones morfo metabólicos que contribuyan a diferenciar entre infección e inflamación en estos pacientes. Además, no hay que desestimar la importancia de obtener un estudio negativo en casos de cirugía reciente, pudiendo descartar la infección con gran seguridad gracias al elevado valor predictivo negativo de la técnica.

Por último, el PET/CT tiene otros beneficios adicionales, al explorar el cuerpo entero en la misma adquisición: 1) detección de émbolos sépticos periféricos. Muchas veces clínicamente silentes; 2) diagnóstico de neoplasias incidentales. 3) proporcionar un diagnóstico alternativo infeccioso o no infeccioso en el caso de descartar la endocarditis.

Conclusión

El 18F-FDG-PET/CT es una herramienta de diagnóstico útil en pacientes con válvulas protésicas o dispositivos intracardíacos y sospecha de EI, incrementando significativamente la sensibilidad de los criterios de Duke modificados. La combinación de la alta sensibilidad del 18F-FDG-PET/CT para detectar infección y la alta resolución espacial del CTA cardíaco para definir el daño estructural es la mejor estrategia para el diagnóstico de EI y sus complicaciones.

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