Por los Dres. Nicolás González, y Federico López | Grupo Vascular SAC
Long-term outcome alter additional catheter-directed thrombolysis versus standardt reatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (theCaVenTstudy): a randomized controlled trial
Enden T, Haig Y, Kløw N et al.
Lancet. 2012 Jan 7;379(9810):31-8. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61753-4
El 80% de las trombosis venosas profundas (TVP) se presentan en el territorio proximal a la vebapoplítea. A pesar del tratamiento con anticoagulantes, cerca del 50% de los pacientes presentan el síndrome postrombótico (SPT).
Estudios con trombolíticos sistémicos han demostrado una rápida lisis del coágulo con un beneficio en la prevención del SPT, a costa de un aumento significativo de las tasas de sangrado, por lo que las guías clínicas contraindican su uso.
Por eso se diseñó el estudio CAVENT (TheCatheter-directed Venous Thrombolysis) con la finalidad de evaluar el beneficio y seguridad de administrar trombolíticos locales a bajas dosis a través de un catéter fenestrado (TLC). Aunque su publicación data de 2012 lo presentamos porque hay poca información sobre el tema.
El estudio CAVENT, multicéntrico, abierto, randomizado y controlado fue realizado en Noruega. Se incluyeron pacientes de 18-75 años con diagnóstico de TVP localizada en el tercio medio de la vena femoral o proximal asociado a o no con trombosis ilíaca, con una duración de los síntomas menor a 21 días.
En forma randomizada los pacientes fueron asignados a una estrategia convencional con anticoagulantes (enoxaparina asociado a warfarina , continuando luego solo con warfarina con un RIN entre 2-3) o al tratamiento con TLC.
El diagnóstico de TVP se realizó mediante ultrasonido, y en caso de dudas se optaba por venografía o tomografía.
La infusión de trombolíticos locales se realizó a través de un catéter con múltiples menestras localizándolo a nivel del trombo preferentemente por punción de la vena poplítea guiado por ultrasonido. La dosis de trombolítico debía ajustarse según el peso del paciente, infundiendo 0.01 mg/kg/h, máximo 96 hs y una dosis máxima de 20 mg al día, siendo administrado en conjunto con heparina no fraccionada con un rango de APTT de 1.2-1.7 veces comparado con el basal.
En forma diaria se realizó una venografía para evaluar el estado del trombo y el grado de permeabilidad de la vena. Se dejó a disposición del grupo tratante la decisión de implantar stent en caso de estenosis residual mayor al 50%.
Se analizaron dos variables en forma conjunta: permeabilidad ilio-femoral a los 6 meses y la presencia de SPT a los 24 meses. En forma secundaria se analizaron eventos de sangrado relacionados al TLC, TVP recurrente y SPT a los 6 meses.
Se incluyeron 209 pacientes en 20 centros. La edad media fue de 51.5 años y el 63% era de sexo masculino. La duración media de los síntomas fue de 6.6 días. No hubo diferencias clínicas significativas entre ambos grupos.
Los eventos en ambos grupos se informan en la tabla.
En el 49% de los pacientes con TLC se logró una lisis total del coágulo, en el 41% lisis parcial (50-99%) y en el 10 % una lisis no exitosa <50%.Se reportaron 20 eventos de sangrado en el grupo con TLC, siendo 3 sangrados mayores (un hematoma abdominal, un síndrome compartimental gemelar y un hematoma inguinal) y 5 considerados clínicamente relevantes. No se evidenciaron sangrados significativos en el grupo control.No se reportaron eventos de muerte, tromboembolismo pulmonar ni sangrado intracraneano.Los autores del estudio concluyeron que la terapia con TLC puede ser considerada como una alternativa para los pacientes con TVP proximal iliofemoral y con bajo riesgo de sangrado.
Comentario
Los estudios con trombolíticos sistémicos han demostrado un beneficio en la prevención del SPT, sin embargo por presentar una elevada tasa de sangrado las guías desaconsejan su uso. Sin embargo este fue el primer estudio randomizado multicéntrico que evaluó una alternativa de tratamiento en pacientes con importante carga trombótica y riesgo aumentado de presentar complicaciones a largo plazo, sin evidenciarse una tasa importante de sangrados mayores.
Una rápida y completa lisis del trombo favorece una mejor repermeabilización de la vena, preserva la función de las valvas y reduce la hipertensión venosa. Por lo tanto, desde un punto de vista fisiopatológico, es interesante el uso de trombolíticos locales a bajas dosis por medio de catéter fenestrado. Por lo tanto, que se haya logrado una mayor permeabilización de la vena a los 6 meses con la terapia con TLC podría explicar el éxito en la disminución del SPT a los 2 años. Sin embargo, si bien se evidencio una disminución del 26% en el punto final primario, un 41% de pacientes con CLT desarrollaron SPT en el seguimiento.
Un punto a tener en cuenta es que el criterio de ingreso debía ser la presencia de trombosis a nivel proximal al tercio medio de la vena femoral. Es de suponer que si se seleccionasen solo los pacientes con trombosis iliofemoral el beneficio del tratamiento con TLC podría haber sido aún mayor.
Por otro lado el tiempo de ventana para la administración de la terapia fue de 14 días desde el inicio de los síntomas con una media de 6,6 días; esto remarca la importancia de realizar un rápido diagnóstico e inicio del tratamiento, ya que puede esperarse mayor beneficio cuanto más precozmente se infunden los trombolíticos.
Por último, las guías recomiendan el uso de anticoagulantes en los casos de TVP en relación a la indicación de trombolíticos locales, sin embargo, en un determinado grupo de pacientes se sugiere la utilización de TLC: TVP iliofemoral, síntomas <14 días, buen estatus funcional, expectativa de vida mayor a 1 año y bajo riesgo de sangrado.
