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Evolución alejada post trombólisis por isquemia arterial aguda de miembro inferior

Por la Dra. Liliana Martínez Golletti, Grupo Vascular del Consejo de Eco-Doppler Cardíaco y Vascular “Dr. Oscar Orías”

Long term outcome after trombolysis for acute lower limb ischaemia
Grip O., Wainhainen A., Acosta S., Björck M.
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2017 Jun;53(6):853-861. doi: 10.1016/j.ejvs.2017.02.003.

Resumen

En la publicación que presentamos se estudió la evolución alejada en pacientes con isquemia arterial aguda de miembros inferiores tratados con trombólisis. Además se evaluó la evolución en relación a la etiología subyacente. El estudio incluyó pacientes del Hospital de la Universidad de Upsala y el Centro Vascular Malmö en Suecia. Ambos son centros de derivación para enfermedad vascular.

Se trata de un estudio retrospectivo de cohorte. Se trataron 689 miembros en 590 pacientes, en 13 años. Se realizó trombólisis con rTPA, por vía intraarterial con catéter multiperforado, abordando generalmente por arteria femoral contralateral.

Se dividió a los pacientes de acuerdo a la etiología de la oclusión: trombosis de arteria nativa, embolia, aneurisma poplíteo ocluido, y oclusión de bypass/stents periféricos.

Se utilizó la clasificación de Rutherford para evaluación del miembro, incluyendo sensibilidad, déficit motor, dolor en reposo, ulceración isquémica, e índice tobillo brazo. Se evaluó permeabilidad distal al inicio y al completar tratamiento mediante angiografía.

La distribución de grados de isquemia arterial fue similar para los diferentes grupos etiológicos.

El punto final primario evaluado fue la sobrevida libre de amputación, y los puntos finales secundarios la permeabilidad primaria luego del tratamiento inicial, el requerimiento de revascularización adicional, amputación (superior a nivel del pie) y sobrevida.

Evolución a 30 días

El éxito de trombólisis para arterias nativas fue menor que para otros grupos. La amputación fue más frecuente en aneurismas poplíteos trombosados.

El procedimiento trombolítico fue seguido de fasciotomía en 9.9%. Hubo sangrado mayor en 13.5% de los pacientes, de los cuales en el 6% obligó la precoz interrupción de la infusión de trombolíticos.

Evolución alejada

El seguimiento promedio a largo plazo de este grupo de pacientes fue de 5 años, donde se observó que la permeabilidad primaria del miembro tratado era menor en el grupo con bypass/stents periféricos.

La permeabilidad secundaria no fue diferente entre los distintos grupos.

De los 663 miembros tratados, 218 (32.9%) se re ocluyeron y necesitaron un nuevo procedimiento de revascularización. Las re intervenciones fueron más comunes en pacientes con puentes/stents periféricos ocluidos, seguidos del grupo aneurismas, luego trombosis de arteria nativa. La reintervención fue menos común en pacientes con isquemia arterial secundaria a embolias periféricas.

En relación a la necesidad de amputación 109 miembros fueron sometidos a amputación primaria.

De los 663 miembros incluidos en el presente estudio, 336 no requirieron otra intervención durante el seguimiento.

Por otro lado la infusión continua de heparina durante la trombólisis no se asoció con permeabilidad, amputación o muerte durante el seguimiento realizado.

Discusión

Este estudio permite investigar los resultados alejados post trombólisis por isquemia arterial aguda de miembro inferior en distintos subgrupos de acuerdo a la etiología subyacente.

El éxito primario fue 82.3%, similar a publicaciones previas.

En los pacientes con trombosis arterial fue menor el éxito primario pero la evolución alejada fue similar a los otros grupos.

En el grupo de pacientes con bypass/stents periféricos ocluidos se vio una alta tasa de éxito a 30 días y a 1 año. A los 5 años sin embargo, este grupo tuvo peor permeabilidad primaria, amputación, y sobrevida libre de amputación.

El grupo oclusión de aneurisma poplíteo tuvo la menor permeabilidad primaria y secundaria post trombólisis, pero obtuvo la mejor sobrevida libre de amputación a 5 años, y mayor sobrevida después de 5 años. Por lo tanto aunque la evolución a corto plazo fue peor, ocurrió lo opuesto con la evolución alejada.

Los pacientes con oclusiones embólicas tuvieron más éxito inmediato, y mejor permeabilidad primaria a 3 y 5 años. En este grupo hubo elevada mortalidad debido a causas cardíacas o insuficiencia renal. De los que estaban vivos a 5 años, tuvieron menor frecuencia de amputación que otros grupos y evolución vascular más favorable.

Al finalizar la trombólisis 77.6% de procedimientos necesitaron un procedimiento de revascularización adicional. Esta necesidad fue menor en el grupo embolia.

El 50.7% de pacientes no requirieron ninguna reintervención o amputación durante el período de seguimiento.

La trombólisis transformó una situación emergente en una electiva. Un factor que afectó la evolución alejada fue el restablecimiento inicial de flujo en la pantorrilla; esta es una ventaja de la terapia trombolítica sobre el tratamiento quirúrgico primario.

Si bien la incidencia de sangrado en este estudio es elevada, en la mayoría de casos el sangrado fue menor y pudo controlarse sin interrupción de la trombólisis. La heparina no ofreció ventajas a corto ni a largo plazo.

Conclusiones

Este estudio demuestra que puede alcanzarse una adecuada permeabilidad inmediata del vaso, con un aceptable índice de complicaciones, usando trombólisis intraarterial en pacientes con isquemia arterial aguda.

Más de la mitad de los pacientes en este estudio no requirieron ninguna reintervención o amputación en el seguimiento. La trombólisis intraarterial provee una alternativa segura, efectiva, y duradera en pacientes con isquemia arterial aguda.

En general, la terapia trombolítica alcanzo buena evolución a mediano y largo plazo, y transformó una situación emergente en electiva.

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