facebook
twitter
youtube
rss
(11) 4961-6027/8/9 info@sac.org.ar

Estudio Preserve: Resultados de la angiografía luego del uso de bicarbonato de sodio y acetilcisteína

Por el Dr. Santiago Coroleu del Consejo de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista “Dr. Isaac Berconsky”

Estudio PRESERVE: Outcomes after Angiography with Sodium Bicarbonate and Acetylcysteine
Steven D. Weisbord, M.D., Martin Gallagher, M.D., Ph.D., Hani Jneid, M.D., Santiago Garcia, M.D., Alan Cass, M.D., Ph.D., Soe-Soe Thwin, Ph.D., Todd A. Conner, Pharm.D., Glenn M. Chertow, M.D., M.P.H., Deepak L. Bhatt, M.D., M.P.H., Kendrick Shunk, M.D., Ph.D., Chirag R. Parikh, M.D., Ph.D., Edward O. McFalls, M.D., PhD., Mary Brophy, M.D., M.P.H., Ryan Ferguson, D.Sc., M.P.H., Hongsheng Wu, Ph.D., Maria Androsenko, M.S., John Myles, M.P.H., James Kaufman, M.D., and Paul M. Palevsky, M.D., for the PRESERVE Trial Group.
November 12, 2017DOI: 10.1056/NEJMoa1710933

Fundamentos

El bicarbonato de sodio endovenoso y la N-acetilcisteína vía oral son ampliamente usados para prevenir daño renal agudo relacionados con angiografía, sin evidencia definitiva de su beneficio y eficacia.

Métodos

Usando un diseño factorial 2 x 2, se randomizaron 5.177 pacientes con alto riesgo de complicaciones renales post-angiografía a: 1. bicarbonato de sodio 1.26% endovenoso 2. cloruro de sodio 0.9% endovenoso 3. N-Acetilcisteía vía oral por cinco días 4. placebo. Luego de los pacientes excluidos, 4.993 pacientes fueron enrolados en el estudio. El punto final primario compuesto fue muerte, requerimiento de diálisis o persistencia de aumento ≥ 50% de la línea de base del nivel de creatinina a 90 días del procedimiento. El punto final secundario fue la injuria renal aguda asociada al contraste.

Resultados

El sponsor frenó el enrolamiento luego del análisis pre-especificado intermedio por falta de beneficio en ninguna de las ramas estudiadas.
No se encontró interacción entre el bicarbonato de sodio y la N-Acetilcisteína con respecto al punto final primario (p=0.33). El end point primario se presentó en 110 de 2.511 pacientes (4.4%) en el grupo bicarbonato y en 116 de 2.482 pacientes (4.7%) en el grupo cloruro de sodio (OR 0.93; IC 95% 0.72 a 1.22; p=0.62), en 114 de 2.495 pacientes (4.6%) en el grupo N-Acetilcisteína y en 112 de 2.498 (4.5%) en el grupo placebo (OR 1.02; IC 95% 0.78 a 1.33; p=0.88). No hubo diferencias significativas en el índice de injuria renal aguda asociada al contraste.

Conclusiones

Entre pacientes de alto riesgo de complicaciones renales que deben ser sometidos a angiografía, no se encontró beneficio en el uso de bicarbonato de sodio sobre el cloruro de sodio o de la N-Acetilcisteína sobre el placebo para la prevención de muerte, necesidad de diálisis, daño renal persistente a 90 días del estudio o para la prevención de daño renal agudo asociado con el uso de contraste (PRESERVE ClinicalTrials.gov number, NCT01467466).

Resumen

1. Estudio multicéntrico, doble ciego, randomizado, controlado, comparativo entre dos drogas y contra placebo (diseño factorial 2 x 2), llevado a cabo en 53 centros de alto volumen de USA, Australia, Nueva Zelanda y Malasia.

2. Enrolamiento planeado = 7.680 pacientes en cinco países (70 centros).

3. Criterio de inclusión: pacientes que debían ser sometidos a estudio angiográfico con clearence de creatinina entre 15.0 y 44.9 ml/min o entre 45.0 y 59.9 ml/min en diabéticos.

4. El estudio fue detenido por decisión del sponsor a partir de una sugerencia realizada por el comité de seguridad ya que al momento de la evaluación programada de medio término, no había diferencias entre las variables evaluadas.

5. El enrolamiento se detuvo el 31 de marzo del 2017, con 5.177 pacientes incluidos.

6. A pesar de que la mayoría de los más recientes estudios (de mayor tamaño y calidad científica que los primeros) sobre N-Acetilcisteína y bicarbonato de sodio dieron resultados negativos, el uso de ambas estrategias sigue siendo muy elevado en la comunidad médica en general.

7. Los autores remarcan que incluyeron puntos finales duros clínicamente importantes (necesidad de diálisis o aumento superior al 50% del valor de creatinina inicial a los 90 días del estudio) para diferenciarse de estudios previos cuyos end points eran menos significativos clínicamente (por ejemplo pequeños cambios en la función renal en períodos cortos de tiempo post-procedimiento).

8. Cantidad total de contraste (promedio por paciente): 85 mL.

9. Creatinina promedio = 1.5 mg/dL.

10. Clearence de creatinina promedio = 50.2 ml/min.

11. Total de volumen endovenoso promedio administrado:
a. previo a la angiografía 344 ml
b. durante la angiografía 114 ml
c. posterior a la angiografía 570 ml

12. A pesar de haber sido discontinuado tempranamente, PRESERVE enroló más del doble de pacientes que estudios previos sobre el tema, concluyendo los autores que debería darse por cerrado el debate del potencial beneficio de bicarbonato de sodio y/o N-Acetilcisteína para reducir el daño renal relacionado con el contraste en angiografía, permaneciendo como tratamiento de elección la hidratación con cloruro de sodio (fisiológico isotónico).

Posts relacionados