Por los Dres. Sandra Barrangú y Jorge Cors | Consejo de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco “Dr. Oscar Orías”.
Asymptomatic Carotid Stenosis: Risk of Progression and Development of Symptoms.
Singh T, Kramer C, Mandrekar J et al.
Cerebrovasc Dis 2015; 40:236–243. DOI: 10.1159/000439179
La decisión sobre el momento quirúrgico de la estenosis carotídea asintomática sigue siendo difícil. El objetivo del trabajo que presentamos fue evaluar la tasa de progresión de estenosis y el desarrollo de síntomas en pacientes con estenosis carotidea asintomática (ECA) tratados con la mejor terapia médica de ese momento y durante un intervalo prolongado de tiempo.
Se trata de una revisión retrospectiva de 214 pacientes con diagnóstico de ECA de grado moderado o severo. Los datos provinieron de ambas arterias carótidas, con exclusión de los vasos revascularizados dentro del año de diagnóstico. Se conformaron 3 grupos en función de su grado de estenosis, evaluados por Ultrasonografía Doppler (USD), Angiorresonancia (AR), Tomografía computada (TC) o Angiografía digital(AD): 1) estenosis leve, ≤ 49%, 2) estenosis moderada, 50-69% y 3) estenosis severa, 70-99%.
Se definió a la progresión de la estenosis carotidea como el aumento del 30% de la velocidad sistólica pico y de la relación de la velocidad en carótida interna / carótida primitiva(CI/CP) por USD, comparado con la medición inicial, o un incremento en el grado de estenosis de por lo menos 10% en la TC o AR o AD según los criterios del estudio NASCET.
Se evaluó la sintomatología en cada entrevista de seguimiento, si se había llevado a cabo un procedimiento de revascularización, y la situación al final del seguimiento. Los cuadros clínicos se clasificaron como AIT (retiniano o cerebral), ACV no invalidante (puntuación de la escala de Rankin modificada ≤ 2) o ACV incapacitante (escala de Rankin modificada ≥ 3).
El punto final principal fue el desarrollo de AIT o ACV ipsilateral a la obstrucción carotidea. Los puntos secundarios fueron: progresión de estenosis y revascularización de la arteria carótida (endarterectomía o angioplastia). La decisión de proceder con la revascularización y el tipo de intervención se basó en el criterio del equipo médico.
De 214 pacientes consecutivos 126 (58,8%) fueron hombres, y la edad mediana fue 70 años (65-75). El test diagnóstico más utilizado fue el USD, en el 93,9% de los casos. La duración mediana de seguimiento fue de 13 (10-14) años.
El seguimiento se realizó por USD en 212 (99,1%) pacientes, y también en forma concomitante o no por RM / TC en 128 (59,8%) pacientes y por AD en 19 (8,9%). La estenosis del lado contralateral fue moderada en 64 pacientes (29,9%), severa en 12(5,6%) y ausente en 25 (11,7%).La oclusión(100%) contralateral se documentó en 12 (5,6%) pacientes.
Se observó progresión de la estenosis carotidea en 237 (67,9%) de los vasos.
En el seguimiento a largo plazo 72 (20,6%) pacientes desarrollaron síntomas ipsilaterales a la estenosis, y la mediana de tiempo hasta la aparición del primer síntoma fue de 6 años (2.5-9.5). La presentación más común fue AIT cerebral en 40 (11,5%) pacientes; AIT retiniano en 10 (2,9%), ACV no incapacitante en 14 (4%), y ACV invalidante en 8 (2,3%) de los pacientes.
Entre los pacientes con estenosis severa al inicio del estudio, 25 de 92 (27,2%) desarrollaron síntomas.
La progresión de la estenosis no se asoció con mayor riesgo de aparición de síntomas. Entre los pacientes que tuvieron síntomas, se observó progresión de la estenosis en 50 de 72 (69,4%) pacientes, pero la progresión también se comprobó en 187 de 277 (67,5%) de los pacientes asintomáticos.
En el análisis multivariado el grado inicial de estenosis, la estenosis intracraneal > 50%,la presencia de placa ulcerada, el infarto silente y la historia previa de AIT / ACV se asociaron de forma independiente con el desarrollo de AIT / ACV ipsilateral a la estenosis carotidea.
En el seguimiento 118 (33,8%) vasos se sometieron a revascularización.
Al momento de la cirugía 73 (61,9%) pacientes estaban asintomáticos. Entre los pacientes sintomáticos, el evento isquémico fue AIT cerebral en 28 (23,7%) pacientes, AIT retiniano en 9 (7,6%), ACV no incapacitante en 7 (5,9%) e invalidante en 1 paciente (0,8%).
Al final del seguimiento, el infarto crónico silente en el territorio de la arteria carótida comprometida se encontró en 47 (22,2%) pacientes. Cuatro (1,9%) pacientes sufrieron ACV no atribuible a la enfermedad carotidea, 15 (7%) tuvo IAM, 4 (1,9%) presentaron angina inestable requiriendo hospitalización y 32 (15%)fueron sometidos a angioplastia coronaria o cirugía de revascularización miocárdica.
Cuarenta y dos (38,9%) pacientes fallecieron durante el seguimiento, y el tiempo medio desde el diagnóstico de la estenosis a la muerte fue de 11 (8-12) años, siendo la causa más común de muerte el ACV y la insuficiencia renal.
Comentario
En este análisis retrospectivo se observó que la progresión de la estenosis durante un intervalo prolongado es frecuente, y se presenta en más de dos tercios de los vasos (seguimiento de 13 años), a pesar del tratamiento médico realizado (antiagregantes plaquetarios, antihipertensivos y estatinas).
Unos de cada 5 pacientes desarrollaron síntomas isquémicos ipsilaterales; la mayoría de estos eventos fueron por AIT, en tanto que se observó ACV incapacitante con escasa frecuencia. La aparición de síntomas se produjo en un promedio de 6 años luego del diagnóstico de ECA, por lo tanto un seguimiento menor puede subestimar el riesgo.
El grado de estenosis inicial, estenosis intracraneal > 50%, ulceración de la placa, infarto cerebral silente, historia previa de AIT o ACV son factores que se asocian con el desarrollo de síntomas isquémicos, pero no con la progresión en el tiempo de la estenosis carotídea.
Estos resultados ponen de manifiesto que la aterosclerosis carotidea es una enfermedad dinámica que conlleva riesgo de producir síntomas isquémicos que persisten en el tiempo. La terapia médica si bien se asocia con menores tasas de ACV que en el pasado, no evita la progresión de la enfermedad. El avance de la estenosis es sólo una manifestación de esta progresión, y estos resultados, sugieren que no es un marcador fiable de síntomas.
La evaluación y seguimiento no debe limitarse al grado de obstrucción de la luz; debemos considerar la morfología de la placa carotidea, factores de riesgo vascular, eventos cerebrovasculares previos o estenosis intracraneal.
El 60% de los pacientes sometidos a revascularización estaban asintomáticos al momento de la intervención en este estudio, y casi un tercio no presentó progresión de la estenosis, lo que puede haber reducido la proporción de pacientes que hubieran desarrollado síntomas (es posible que más pacientes podrían haber desarrollado síntomas, si la intervención no hubiera sido realizada).
Por último, es importante tener en cuenta que se incluyeron vasos con estenosis leve, cuando existía una estenosis moderada o severa contralateral (para estudiar la tasa de progresión y síntomas isquémicos en estos vasos) encontrándose que el 18,1% de los vasos con estenosis leve en la primera evaluación se habían convertido en sintomáticos y casi la mitad, había progresado su grado de estenosis al final del seguimiento.
En conclusión la progresión de la estenosis carotidea es frecuente durante un seguimiento prolongado a pesar del adecuado tratamiento médico. Sin embargo, su análisis mediante imágenes seriadas es insuficiente para identificar aquellos pacientes con mayor riesgo isquémico. Seguidos por más de una década, 1 de cada 5 pacientes pueden desarrollar un accidente cerebrovascular, pero la mayoría de estos eventos isquémicos serán transitorios o no incapacitantes.
