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Del tromboembolismo pulmonar agudo a la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Rol del centellograma ventilación perfusión pulmonar en este escenario. El Estudio INFORM

Por la Dra. Sonia Traverso, del Consejo de Cardiología Nuclear

Monitoring for Pulmonary Hypertension Following Pulmonary Embolism: The INFORM Study
Tapson V, Platt D, Xia F et al.
Am J Med 2016; 129: 978-985

El Centellograma Ventilación/Perfusión (V/Q) pulmonar ha sido sustituido en gran medida por la tomografía computada (TC) multislice en el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. En contraste, constituye la principal modalidad de imagen ante la sospecha de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC). 1

La HPTEC corresponde al subgrupo 4 dentro de la clasificación de hipertensión pulmonar y se define por un aumento de la presión media de la arteria pulmonar ≥ 25 mm Hg en reposo con una presión capilar pulmonar ≤ 15 mm Hg en presencia de trombo/émbolo crónico/organizado flujo limitante en arterias pulmonares luego de al menos 3 meses de anticoagulación efectiva.

Los estudios revisados en la literatura reportan una incidencia del 1 al 3,8% de HPTEC en los pacientes que han sobrevivido de un TEP agudo. 2-3-4

La fisiopatología de dicho tipo de hipertensión pulmonar puede atribuirse a diferentes mecanismos como son la obstrucción mecánica secundaria a un TEP agudo no resuelto con la consiguiente fibrosis de la arteria pulmonar, TEP recurrente o trombosis “in situ” secundaria a la presencia de factores procoagulantes en el circuito pulmonar, Anticuerpos antifosfolipídicos, anticoagulante lúpico y elevación del Factor VIII.

La presentación clínica se caracteriza por la presencia de disnea progresiva, y la falta de su diagnóstico y tratamiento, lleva a la insuficiencia cardíaca derecha y a la muerte. Con frecuencia la disnea se atribuye a otra causa lo que lleva a un retraso en el diagnóstico y en el tratamiento, estimándose un retardo entre el establecimiento de los síntomas y el diagnóstico de la hipertensión pulmonar de 2.7 años. 5

El diagnóstico preciso de la HPTEC es crucial ya que tiene la posibilidad de la potencial solución quirúrgica a través de la endarterectomía pulmonar 6, en la cual se extrae el material tromboembólico crónico de la pared de los vasos, resultando generalmente en una marcada mejoría de los síntomas o incluso en resolución de la hipertensión pulmonar, en aquellos pacientes que presentan las condiciones óptimas para someterse a este procedimiento (20-40% son inoperables y 10-40% presentan recurrencia).

Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 7 y numerosas publicaciones establecen al centellograma V/Q pulmonar como metodología de imagen de primera línea 8, luego de la sospecha a través del ecocardiograma Doppler, para el diagnóstico de HPTEC luego de un TEP. El resultado normal del centellograma V/Q pulmonar descarta la etiología tromboembólica de la hipertensión pulmonar y un resultado positivo, indica la elevada posibilidad de esta etiología debiendo confirmarse con cateterismo cardíaco derecho o arteriografía pulmonar.

En este trabajo publicado en American Journal of medicine en septiembre de 2016 se evaluó la incidencia de HPTEC en un grupo de 7.068 pacientes que presentaron TEP. Se realizó un análisis retrospectivo de estos pacientes con recolección de datos del año previo y los dos años posteriores al evento, analizando los hallazgos al diagnóstico, enfermedad cardiopulmonar previa, síntomas relacionados con hipertensión pulmonar en el seguimiento, otros métodos de imágenes y momento del primer test realizado posterior al TEP.

Los objetivos del estudio fueron:

1) Determinar la proporción de pacientes con TEP que presentaron signos y síntomas de hipertensión pulmonar,
2) Determinar la proporción de TEP en los que se confirmó HPTEC,
3) Documentar los patrones de monitoreo global de la enfermedad así como también los relacionados con la solicitud de V/Q pulmonar y otros métodos de diagnóstico.

El 87% de los pacientes experimentaron síntomas pero sólo el 61% de estos pacientes fueron estudiados en el seguimiento. Se observó una infrautilización del centellograma V/Q. La incidencia acumulativa a los 2 años de hipertensión pulmonar fue del 7,6%, sugiriendo la necesidad de un monitoreo cercano de estos pacientes.

La conclusión del trabajo fue que a pesar de que los pacientes con antecedente de TEP presentaron síntomas sugestivos de HPTEC, en muchos casos no se les realizó ningún test de imágenes para descartar o certificar el diagnóstico de hipertensión pulmonar crónica secundaria al TEP. El presente estudio sugiere que la educación médica respecto al riesgo de hipertensión pulmonar e HPTEC debe mejorarse para lograr que el médico piense en este diagnóstico.

El diagnóstico temprano de la hipertensión pulmonar de causa tromboembólica es de fundamental importancia dado el mal pronóstico y la posibilidad del potencial tratamiento curativo con la endarterectomía pulmonar. Debe sospecharse esta diagnóstico y en consecuencia solicitar los estudios apropiados, especialmente en aquellos pacientes que presentaron un TEP y evolucionan con clínica sugestiva de hipertensión pulmonar.

Bibliografía

1. Lang I,Plank C, Sadushi-Kolici R et al. Imaging in pulmonary hypertension. JACC Cardiovasc Imaging 2010; 3: 1287-1295
2. Consenso para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar.Rev Argent Cardiol 2011; 79 supl 2
3. Becattini C, Agnelli G, Pesavento R, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest. 2006; 130:172-175.
4. Lang IM. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension—not so rare after all. N Engl J Med. 2004; 350:2236-2238.
5. Mehta S, Helmersen D, Provencher S, et al. Diagnostic evaluation and management of chronic thromboembolic pulmonary hypertension: A clinical practice guideline. Can Respir J. 2010; 17:301-334.
6. Kim NH, Delcroix M, Jenkins DP, et al. Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013;62:D92-D99.
7. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.2015- Eur Heart J 2016; 37: 67–119
8. Tunariu N, Gibbs R, Zarni Win, Gin-Sing E et al, Ventilation–perfusion in CTEPH. J Nucl Med 2007; 48: 680-684

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