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Aterosclerosis femoral y carotídea subclínica: fuerte asociación con los factores de riesgo y calcio coronario. Estudio AWHS

Por los Dres. Verónica Volberg y Federico Cintora, Grupo Vascular del Consejo de Ecocardiografía y Doppler Cardíaco “Oscar Orías”.

Femoral and Carotid Subclinical Atherosclerosis Association with Risk Factors and Coronary Calcium. The AWHS Study.
Laclaustra M, Casasnovas J, Fernández-Ortiz A et al.
J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 22;67(11):1263-74. doi: 10.1016/j.jacc.2015.12.056.

La enfermedad cardiovascular es responsable de alto porcentaje de la mortalidad global. La evaluación de ateromatosis subclínica permite anticiparse y pesquisar aquellos pacientes que tienen mayor riesgo de sufrir un evento cardiovascular y por lo tanto requieren una terapéutica más agresiva.

La evaluación de la ateromatosis subclínica por medio de las imágenes, asociada a los factores de riesgo (FRC) tradicionales permitiría reclasificar cada paciente según su edad vascular.

El estudio de Laclaustra y colaboradores llevó a cabo la exploración de ateromatosis subclínica durante la evaluación anual de trabajadores de la fábrica automotora de “General Motors” en Zaragoza, España. En el estudio AWHS (Aragon Workers’ Health Study) se sometió a 1.423 varones de edad media (40 a 59 años de edad) a estudio ultrasónico de las arteria carótida y femoral, más tomografía coronaria para cuantificar calcio coronario. La ateromatosis subclínica se definió como presencia de placa en el territorio carotídeo y/o femoral y un score de calcio coronario (SCC) ≥1.

Se encontró ateromatosis subclínica en el 72% de los participantes. La arteria femoral fue el sitio más frecuente con 54%, seguido por calcio coronario en el 38% y placas carotídeas en el 34% de la población evaluada. La asociación con los FRC tradicionales fue mayor para el territorio femoral.

Se determinó la prevalencia de ateroesclerosis subclínica esperada en individuos de 50 años de edad según el NCEP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III) según el número de FRC. Incluso para individuos sin FRC, el compromiso de por lo menos un territorio arterial superó el 50%. La prevalencia de ateroesclerosis subclínica en al menos un territorio fue de 92% en aquellos sujetos con 3 o más FRC.

Cuando se evalúo a la población con una franja etaria de 40-44 años y 55 a 59 años de edad sin FRC, el compromiso de algún territorio vascular ascendió de 35% a 62%.

Todos los FRC tuvieron efecto independiente sobre el compromiso en territorio femoral, aunque el tabaquismo (TBQ) actual casi cuadriplicó el riesgo con un odds ratio (OR) de 3,88. El OR para compromiso de cualquier territorio fue en el caso de la dislipidemia de 1,53, en el de la hipertensión de 1,95, TBQ 3,22 y diabetes (DM) 1,55. La HTA fue el FRC más importante para el territorio coronario con un OR de 1,63. En cuanto a la DM no fue estadísticamente significativa pero solo 76 individuos tenían este FRC.

Cuando se analizó a los pacientes de bajo riesgo (<5%), según el calculador de riesgo cardiovascular de las sociedades norteamericanas (ACC/AHA) el 57% presentaron ateromatosis subclínica; mientras que en los sujetos de alto riesgo el hallazgo se observó en el 88%.

Cuando los autores evaluaron la asociación entre la presencia de placas en territorio femoral y carotideo en relación con la presencia de calcificaciones coronarias, se halló una mayor y fuerte asociación con la presencia de placas femorales en comparación con las carotídeas. Sólo 53 participantes tenían un SCC ≥ 300 de los cuales la mayoría tenían placas femorales (95%) y solo el 64% evidenciaba afección del territorio carotídeo.

El área bajo la curva ROC para predecir un SCC ≥ 1 con FRC únicamente aumentó de 0,665 a 0,719 con el hallazgo de presencia de placas en algunos de los territorios evaluados (p= 0,001), con  mayor valor predictivo para el territorio femoral respecto del carotídeo (OR 2,58 vs 1,80 respectivamente).

Los autores concluyen que la ateromatosis subclínica es altamente prevalente en esta cohorte de sujetos de edad media; y por lo tanto sería sumamente útil incluir la evaluación del territorio femoral para la valoración de ateromatosis subclínica.

Comentario

En los últimos años se ha intentado utilizar la evaluación del sistema vascular para determinar qué paciente presenta mayor riesgo de evento cardiovascular ante la presencia de similares factores de riesgo cardiovasculares.

Existen múltiples biomarcadores y métodos por imagen para la evaluación de enfermedad arterial subclínica. Basándose en la larga evolución de la enfermedad ateroesclerótica y su propiedad de enfermedad sistémica, se infiere y extrapolan los hallazgos en otros territorios vasculares, para de alguna manera representar el estado del árbol coronario. Cada uno de estos métodos evalúan diferente momento en la evolución de la enfermedad vascular.

La evaluación de la pared carotídea con medición del grosor mio-intimal y la detección de presencia de placas ateromatosas a través del ultrasonido son los métodos más sencillos, costo-efectivos y en tiempo real. El SCC permite evidenciar un estadio avanzado de ateroesclerosis determinando compromiso a través de la cuantificación del calcio de las arterias coronarias.

La evaluación del grosor mio-intimal (GMI) de la carótida común fue el primer método establecido para evaluar el riesgo de un paciente asintomático con FRC. Tanto en las guías de prevención del ACC/AHA 2013 como las de la sociedad europea (ESC) 2016 no recomiendan la práctica de rutina (Recomendación clase III) de estas determinaciones. En cuanto al hallazgo de placa no está mencionada en la guía ACC-AHA 2013, pero sí la valoración del SCC (Recomendación clase IIb). En la guía ESC 2016 la presencia de placa carotidea permite modificar el riesgo (clase IIb) en un grupo seleccionado de sujetos; sin embargo no se menciona otro territorio arterial que no fuera el carotídeo.

El estudio de Laclaustra y col demuestra que el territorio femoral resultó ser más sensible y específico para la detección de calcio coronario en comparación con el territorio carotideo en una población asintomática de edad media.

También evidencia que no todos los FRC afectan en forma similar los diferentes territorios vasculares. Es conocida la fuerte asociación del tabaquismo y arteriopatía periférica de miembro inferiores.

El año pasado se publicó en la revista Circulation el estudio PESA (estudio comentado previamente en este Newsletter) donde de manera similar a este estudio se demuestra la importancia de evaluar el compromiso vascular a nivel del territorio femoral.

Es fundamental comprender la fisiopatología de la aterosclerosis para entender porqué el hallazgo de la placa ateromatosa recobra creciente importancia. No sólo el hallazgo, sino también tener en cuenta las características de la misma y la valoración en los diferentes territorios vasculares para una estratificación de la población y poder así implementar adecuadas terapéuticas de prevención.

Los datos de un seguimiento alejado de ambos estudios: PESA y AWHS, aportarán valiosa información.

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