Un comentario del Dr. Carlos Tajer
He leído con placer la profunda reflexión de Jorge Thierer sobre el error médico. En este ensayo el autor aborda múltiples aspectos de las limitaciones de la práctica médica generadas por nuestra condición humana que nos lleva al error. Su texto se basa en aportes de la neurociencia cognitiva y se enriquece con su experiencia personal.
Queda claro, por si hubiera dudas, que errar es humano, que siempre cometeremos errores. Podemos evitar algunos si prestamos más atención y empeorar un poco si estamos más distraídos, pero nuestra condición cognitiva es esencial e inmodificable.
Cada uno recuerda errores cometidos en la práctica cotidiana de mayor o menor gravedad. Aún cuando a través de un análisis minucioso podamos comprender las condiciones que los generaron, es difícil que podamos prevenir los errores futuros si esto no se enmarca en una estrategia amplia.
El problema que enfrentamos no es sencillo. Solidariamente aceptamos que los médicos tienen derecho a equivocarse y eso los libera de sus responsabilidades morales y penales en caso de daño. Pero las consecuencias de estos errores pueden ser no sólo sufrimientos, sino secuelas o incluso la pérdida de la vida, como sugiere el artículo norteamericano que atribuye al error médico ser la tercera causa de muerte luego de enfermedades cardiovasculares y tumores.
Ensayemos algunas respuestas
a) No es posible cambiar nuestras particularidades cognitivas, que nos llevan a no ver lo que no contemplamos como hipótesis, a actuar de acuerdo a la mayor o menor simpatía con los pacientes que atendemos, a tomar algunas decisiones irracionales, a justificar racionalmente lo que suponemos intuitivamente, y a la inmensa influencia de nuestras preferencias personales en las decisiones. (si las decisiones fueran racionales en medicina no existirían las estrategias de marketing médico, que no se diferencian en esencia de otras publicidades).
b) Podemos sí mejorar nuestros resultados si las condiciones en que desarrollamos nuestra tarea son confortables, con tiempos lógicos, horarios adecuados de descanso, y apoyo institucional. Lo inverso lleva sin duda a mayor error. La prevención del error médico desde una mirada institucional tiene múltiples planos de acción y control.
c) Podemos desconfiar de nuestra capacidad y pedir ayuda. Este el punto en el que quiero detenerme.
El error médico es aceptable humanamente como respeto a la condición falible de los profesionales, pero totalmente inaceptable en sus consecuencias. Que nuestra salud esté en manos de personas que pueden equivocarse con consecuencias graves, habiendo posibilidades de evitar ese error por otros medios, es médica y éticamente inaceptable.
Un primer ejercicio de pensamiento
¿Podrán los dispositivos humanos médicos (es decir, nosotros) ser reemplazados por dispositivos no humanos potencialmente menos falibles?
Ejemplifico una consulta a un médico dermatólogo robótico:
Ingresamos al consultorio y por supuesto hay música ambiental y una voz que nos recibe por nuestro nombre, nos invita a tomar asiento y nos pregunta cuál es el motivo de la consulta. Supongamos que el motivo son unas lesiones nuevas en la pierna. El robot, que puede no tener ninguna apariencia física, cuenta con nuestra historia clínica electrónica, medicación, antecedentes, así como con toda la información que queramos brindarle dando acceso a Facebook o la red social que fuera con nuestros likes. En ese momento, nuestro neo-colega nos invitará a mostrar la lesión a una cámara y la imagen obtenida será contrastada con el infinito archivo iconográfico para elaborar una hipótesis. Si esta es sencilla, simplemente prescribirá un tratamiento local. Si fuera una infección con tratamiento general, chequeará en la base de datos hipersensibilidades, interacciones. Si la recomendación fuera la necesidad de una biopsia, tendrá varios algoritmos de comunicación de acuerdo al carácter del paciente y sus expresiones faciales, que con el Facial action recognition tool elaborado por Paul Ekman puede ir analizando las respuestas al discurso. Si nuestra cara refleja temor utilizará un discurso tranquilizador, si manifiesta enojo otro, y así ajustado a la circunstancia y carácter del paciente. Sabrá con exactitud cual es el trámite necesario para efectuar la biopsia para cada sistema de cobertura. Sabrá si vivimos solos, nuestro nivel de autosuficiencia, y si estamos en condiciones de seguir indicaciones complejas. Difícilmente nuestro colega electrónico olvidará saludar, utilizará un lenguaje inadecuado o olvidará seguir todos los pasos lógicos de una consulta en tiempo y forma. Si las lesiones fueran muy dudosas, podrá consultar con toda la red de la información disponible y eventualmente con humanos expertos.
Podríamos reemplazar al dermatólogo por un robot control de marcapasos, evaluador de aptitud para actividad física en jóvenes sanos, control de anticoagulación oral y otras condiciones múltiples que pueden ser expresadas como algoritmos y que nuestros colegas electrónicos harán mejor que nosotros.
Muchas actividades actuales podrán ser reemplazadas por dispositivos electrónicos inteligentes, aún algunas inimaginables pocos años atrás como conducir vehículos. Tenemos ya autos, camiones y micros escolares sin conductor, hasta ahora más seguros.
Antes de que cunda el pánico, no parece que gran parte de nuestra profesión pueda ser reemplazada en los próximos años. Aún así resulta inaceptable que sigamos trabajando sin ayuda externa, lo que multiplica nuestra posibilidad de errar.
A qué llamo ayuda externa
1) Historia clínica electrónica: el sistema de papel, ficha, memoria personal, es muy falible. Consultar qué patologías tuvo el paciente 10 años atrás, sus intolerancias farmacológicas, incluso los medicamentos y dosis que está tomando, es con frecuencia imposible y facilita el error. Mucho más confiar en la memoria que tenemos del paciente, que como aclara el Dr. Thierer, es sólo una construcción retrospectiva.
2) Consulta a bases informativas: años atrás se documentó que la introducción del programa e-pocrates en las palms, hoy smart-phones, reduce los errores médicos en una tasa de un error farmacológico por médico por semana. El programa permite consultar con mucha facilidad por los fármacos, dosis e interacciones, un recurso muy útil en pacientes con comorbilidades.
3) Sistemas de inteligencia artificial: en pacientes complejos, puede orientar a diagnósticos infrecuentes. Pero aún en pacientes sencillos, en contextos desfavorables de asistencia como las superpobladas guardias institucionales. Dos ejemplos.
Esta semana atendimos un paciente que fue internado por una crisis de dolor precordial prolongado con cambios electrocardiográficos. Había consultado cuatro veces antes en diferentes guardias de hospitales de baja complejidad, donde lo tranquilizaron a pesar de que el dolor que refería era de libro. Un simple programa de cruces para diferenciar dolor cardíaco de otros dolores le hubiera marcado más del 90% de precisión en el diagnóstico de angina, y eventualmente evitado el infarto o salvado la vida. Otro caso: un joven de 17 años que consultó 11 veces a guardias diversas por síndrome febril recibiendo numerosas recetas de antibióticos sin que nadie le hiciera un hemograma, terminó internado por una embolia cerebral de su endocarditis. Un programa elemental de asistencia al médico de guardia le hubiera dicho cuales son los estudios recomendados frente a un síndrome febril prolongado. Mejor aún, si el paciente hubiera llenado sus datos en un programa en forma directa, sin humanos en el medio, el análisis de sangre hubiera surgido a la segunda o tercera consulta.
Trato de imaginarme una práctica con menos errores, y creo que el camino pasa por la confluencia de múltiples esfuerzos
a) El personal, en reflexionar frente a cada error y crear las condiciones personales de trabajo que mejor puedan prevenirlo.
b) Institucionales: además de las condiciones del trabajo médico (evitar las guardias de 24 horas, mejores salarios para enfermería para evitar horarios prolongados, tiempos mayores de consulta ambulatoria, y la lista podría ser larguísima) hay muchas otras intervenciones que hacen a la seguridad del paciente.
c) Estructura de ayuda externa: integrar creativamente los inmensos recursos disponibles hoy de apoyo electrónico e inteligencia artificial a un sistema de asesoramiento y control. Esto requerirá nuevas herramientas de asistencia inteligente inmediata a la tarea médica, como las que cuenta un piloto al manejar un avión.
Tendemos a pensar que el razonamiento humano de circunstancias complejas, como es una consulta médica, no puede ser reemplazado por inteligencia artificial. Recordemos sin embargo que programas de bajo costo juegan al ajedrez mejor que casi todos los seres humanos, ganan al Go y nuevos desarrollos lograron hacer circular automóviles sin conductor.
Si asumimos que somos seres esencialmente emocionales y bastante irracionales en nuestras decisiones, la disposición de un exocerebro puede ser una gran colaboración. Hoy ya el smart-phone es un órgano protésico más de nuestro cuerpo, una prolongación de la palma de la mano, que concentra por minutos y aun horas nuestra mirada, nuestra audición y una buena parte de nuestra atención cognitiva.
Nos quedan dos caminos: ser autoindulgentes y conformarnos con seguir errando, con las consecuencias que conocemos, o comprometernos a una estrategia asistida que apunte a minimizar los errores. Cuál es la mejor estrategia asistida será una desafío a vencer en las próximas décadas, abierta a la creatividad de la nueva generación de médicos nativos de la era digital.
Dr. Carlos Tajer
